Sicherheit

Hirntod

Hirntoddiagnostik

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Chronik

Fakten zur Sicherheit

In Deutschland hat sich die BÄK zur vierten Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des Hirntods (2015) viel Arbeit und Mühe gemacht, um die Feststellung des Hirntods absolut sicher zu machen. Diese Sicherheit ist nun auf verschiedenen Ebenen gegeben:

1. Aktueller Stand der medizinischen Wissenschaft (11)
   Um den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft sicherzustellen, wurden 16 med. Gesellschaften und Vereinigungen angeschrieben. Sie alle wurden in die Entwicklung der neuen Richtlinie eingebunden.
2. Beteiligung der Fachöffentlichkeit (17-19)
   Am 21.5.2014 wurde den betroffenen Fachkreisen und Verbänden die bis dahin ausgearbeitete Richtlinie schriftlich zugeleitet und bis zum 21.7.2014 um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. 69 Gruppen und Verbände wurden gehört. Von 20 Gesellschaften, Gruppen und Verbänden gingen schriftliche Stellungnahmen ein: Dieser Aufwand ist schwerlich zu überbieten. Hier kann wirklich nicht von Interessen oder gar Machenschaften der Transplantationsmedizin gesprochen werden.</ref>
3. Umfangreiche Literaturliste (26-29)
   In die neue Richtlinie flossen 167 Bücher und Artikel ein, darunter auch einige aus den Jahren 2013 und 2014. Aktueller geht es nicht.
4. Qualifikation der untersuchenden Ärzte (5)
   "Mindestens einer der den irreversiblen Hirnfunktionsausfall feststellenden Ärzte muss ein den obigen Anforderungen entsprechender Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein.
   Bei der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls von Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss zusätzlich einer der Ärzte ein den obigen Anforderungen entsprechender Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sein. Nimmt diese Funktion ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Neuropädiatrie (Neuropädiater) wahr, muss der zweite untersuchende Arzt kein Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein."
5. Bundesministerium für Gesundheit (1, 10 und 31)
   Ab dem 28.11.2013 war Dr. med. Ute Schwartz ständiger Gast bei der Entwicklung der neuen Richtlinie zur HTD. (31)
   Die BÄK legte gemäß § 16 Abs. 3 TPG die neue Richtlinie zur HTD dem Bundesministerium zur Genehmigung vor. (10)
   Am 30.3.2015 hat das Bundesministerium für Gesundheit die neue Richtlinie in Kraft gesetzt. (1)

In Anbetracht des gewaltigen Aufwands, den Deutschland für die Erstellung der neuen Richtlinie zur HTD in den Jahren 2013 bis 2015 betrieben hat, brachte es inhaltlich "nur" eine mit Österreich und der Schweiz vergleichbare Richtlinie heraus. Damit kann auch für Österreich und der Schweiz gesagt werden, dass auch ihre Richtlinien zur Feststellung des Hirntods auf dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft sind.

Fragen zur Sicherheit

Die häufigsten Fragen zur Hirntoddiagnostik und zur Sicherheit dieser Diagnose

Diese Fragen und Antworten sind dem Schreiben der DSO vom Februar 2014 wörtlich entnommen. Damit ist der gesamte nachfolgende Text ein Zitat dieses Schreibens.

Ist es korrekt, dass Patienten in Krankenhäusern fälschlicherweise für hirntot erklärt werden und die Hirntoddiagnose oft fehlerhaft und nicht richtlinienkonform durchgeführt wird? In zwei Fällen ist es nach Information der DSO zu einer Organentnahme nach formal fehlerhafter Hirntoddiagnostik gekommen. In einem Fall hat eines der vier Hirntodprotokolle gefehlt und in dem anderen Fall sind die Untersuchungszeiten nicht korrekt eingehalten worden. Es wurde jedoch zweifelsfrei bestätigt, dass beide Spender vor der Organentnahme hirntot waren. In den weiteren Fällen wurde auf Intervention von Koordinatoren der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) die Hirntoddiagnostik korrekt wiederholt oder es hat bei weiterhin zweifelhafter Diagnose keine Organentnahme stattgefunden. Kann ich sicher sein, dass ich bei der Organentnahme wirklich tot bin und die Hirntoddiagnostik korrekt durchgeführt wird? Niemandem, der nicht hirntot war, wurden Organe entnommen. Bei der Hirntoddiagnostik sind im Zusammenhang mit einer Organspende bestimmte Strukturen bereits etabliert, also zum Beispiel das Zuziehen von externen Experten und die formale Kontrolle durch DSO-Koordinatoren, die zusätzliche Sicherheit, insbesondere vor der Einleitung einer möglichen Organentnahme geben. Wenn ein externer Experte von einem Krankenhaus zur Hirntoddiagnostik dazu gebeten wird, kann es unter Umständen sein, dass dieser zu dem Ergebnis kommt, dass der Hirntod noch nicht festgestellt werden kann. Eine Fehldiagnose liegt aber deshalb nicht vor. Welche Konsequenzen zieht man aus den festgestellten Fehlern in der Hirntoddiagnostik? Die korrekte und sorgfältige Hirntoddiagnostik ist eine unabdingbare Voraussetzung für ein funktionierendes Transplantationssystem. Dies ist auch ein wichtiges Anliegen der DSO. Deshalb fordert die DSO, die Anforderungen an die Qualifikation der Ärzte, die eine Hirntoddiagnostik durchführen dürfen, zu überprüfen. Die Überarbeitung der Richtlinien obliegt der Bundesärztekammer. Wie läuft eine Hirntoddiagnose genau ab? Die Richtlinien der Bundesärztekammer bauen auf einem Drei-Stufen-Modell auf. Bevor mit der Hirntoddiagnostik begonnen wird, erfolgt die Prüfung der Voraussetzungen. Zum Beispiel ob es andere mögliche Ursachen für den tiefkomatösen Zustand des Patienten gibt, wie Medikamente oder eine stark erniedrigte Körpertemperatur. Auch die Ursache, die die Schädigung ausgelöst hat, muss festgestellt sein. Dann erfolgt eine so genannte klinische Untersuchung. Sie umfasst den gleichzeitigen Nachweis einer tiefen Bewusstlosigkeit (Koma), des Ausfalls der Spontanatmung sowie des Ausfalls aller Hirnstammreflexe. Getestet werden bestimmte Reflexe wie zum Beispiel Schmerzreaktion sowie Pupillen- und Würgereflex. Der Apnoe-Test, die Prüfung des Atemstillstandes, wird als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt. Setzt die Eigenatmung nicht ein, liegt ein definitiver Verlust der Fähigkeit zur Eigenatmung vor. Alle Untersuchungen werden von zwei unabhängigen Ärzten, die weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe beteiligt sind, vorgenommen. Sind beide in diesem Schritt zur Diagnose Hirntod gekommen, muss die Unumkehrbarkeit des Zustands nachgewiesen werden. Deshalb wird die Irreversibilität des Hirntods nach einem bestimmten Zeitraum überprüft; entweder durch eine zweite klinische Untersuchung oder durch eine ergänzende apparative Untersuchung. Diese Vorgehensweise muss konsequent eingehalten werden, bevor am Ende der Hirntod, und damit auch der sichere innere Tod des Menschen zweifelsfrei festgestellt werden kann. Welche Rolle spielt die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) bei der Diagnose des Hirntods? Es ist Aufgabe der DSO-Koordinatoren, vor der Einleitung der Maßnahmen für eine Organentnahme die durchgeführte Hirntoddiagnostik auf deren formale Korrektheit zu prüfen, bei Auffälligkeiten jeglicher Art Rücksprache zu halten und im Zweifelsfall eine Organspende nicht einzuleiten. Außerdem kann eine Klinik bei der DSO um Unterstützung durch Experten für die Durchführung der Hirntoddiagnostik bitten. Diese sind nicht primär bei der DSO angestellt, sondern erfahrene Ärzte auf dem Gebiet der Hirntoddiagnostik zum Beispiel aus Universitätskliniken, die sich bereit erklärt haben, kleinere und unerfahrenere Krankenhäuser bei dieser Aufgabe zu unterstützen. Sind kleinere Krankenhäuser dazu verpflichtet, Experten zur Unterstützung bei der Durchführung der Hirntoddiagnostik anzufordern? Eine gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung dazu gibt es nicht, aber es ist vorgeschrieben, dass die Diagnose Hirntod nur von Ärzten gestellt werden darf, die eine jahrelange Erfahrung in der intensivmedizinischen Behandlung von schwer schädelhirngeschädigten Patienten haben. Wird der Hirntod nur zum Zwecke der Organspende diagnostiziert? Wie wird mit Patienten verfahren, die keine Organspender sind? Der Hirntod muss zwar vor einer möglichen Organspende festgestellt werden, aber er wird nicht primär für die Organspende festgestellt. Die Richtlinien der Bundesärztekammer gelten in jedem Fall. Wenn einer Organspende nicht zugestimmt wurde oder medizinisch nicht möglich ist, erlaubt die Hirntodfeststellung den behandelnden Ärzten auf der Grundlage dieser Diagnose die intensivmedizinische Behandlung einzustellen. Eine Einbeziehung von Konsiliarärzten der DSO oder DSO-Koordinatoren erfolgt in diesen Fällen nicht. Das Vertrauen der Bevölkerung in die Organspende und die Sicherheit der Hirntoddiagnostik ist bereits tief erschüttert. Wie kann es wieder hergestellt werden? Durch eine transparente Darstellung des für den Laien teilweise schwierig zu verstehenden Prozesses und seiner Kontrollmechanismen. Die Fragen der Menschen müssen offensiv und ehrlich beantwortet werden, um den oft irrationalen Ängsten entgegen zu wirken. Zum Beispiel muss deutlich gemacht werden, dass niemand zum Zwecke der Organspende zu früh für tot erklärt wird. Deutsche Stiftung Organtransplantation Deutschherrnufer 52, 60594 Frankfurt am Main

Weitere Aussagen zur Sicherheit der HTD

Nachdem die Süddeutsche Zeitung 8 Fälle nannte, bei denen zwischen 2011 undn 2013 der Hirntod nicht korrekt festgestellt worden sein soll, schrieb Eva Richter-Kuhlmann im Deutschen Ärzteblatt einen Kommentar, in dem sie betonte, dass die HTD die "sicherste Diagnose" ist:

Die acht erwähnten Fälle schlüsselt sie auf: In keinem Fall war es zu einer Organentnahme nach einer zu Unrecht gestellten Diagnose Hirntod gekommen. „Es spricht somit für die Effektivität des in den Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes vorgeschriebenen Verfahrens, dass eine Fehldiagnose in der Erstuntersuchung durch die vorgeschriebene Zweituntersuchung korrigiert werden konnte“, erklärt der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery.

Kurz nach dem Inkrafttreten der neuen Richtlinie (2015) schrieb Dag Moskopp:

Der Hirntod ist die sicherste Diagnostik in der Medizin. Sofern nach den Vorgaben, die der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer seit 1982 publiziert hat, verfahren wird, ist keine einzige falsch positive Diagnose bekannt geworden.

Weiter schreibt Dag Moskopp:

Es ist kein Fall einer falsch positiven Hirntod-Diagnose bekannt geworden, wenn man sich an die Vorgabe - d.h. die gültige Richtlinie des Wissenschaftlichen Beirats der BÄK - hält (...). Wer sich nur etwas im Alltagsleben auf einer Intensivstation auskennt weiß, dass jeder Verdacht einer unzutrefenden Diagnose "todsicher" ruchbar würde. Der Hirntod ist die bestdefinierte medizinische Diagnose (ICD-10; G93.8). Das Konzept ist transparent, erlernbar und dem Wesen nach selbst Nichtärzten sprachlich zu erläutern, wenn man sich hinreichend Zeit nimmt.

Uwe Walter sagte über die Berichte der fehlerhaften HTD:

Es kann zum Beispiel auch nach dem Hirntod noch zu Krämpfen der Bauchmuskulatur kommen, was vom Chirurgen dann als Atmung missinterpretiert werden könnte.

Schon allein durch die Definition des Hirntodes als Gesamthirntod ist die HTD sehr sicher:

Das macht die deutsche Richtlinie auch im internationalen Vergleich sehr sicher.

Weitere Fragen

Wie sicher kann mit der HTD der Hirntod festgestellt werden?

In D/A/CH ist der Hirntod als Gesamthirntod definiert. Daher haben sie vergleichbare Richtlinien zur HTD. Obwohl jedes dieser Nationen ihre HTD selbständig entwickelt hat, kommen sie in der Durchführung der HTD zum gleichen Ergebnis. Die Abweichungen sind geringfügig. Siehe: Hirntoddiagnostik

Wie sicher bekomme ich als Organspender von den Untersuchungen und der Organentnahme nichts mit?

Diese Sicherheit kann auf verschiedenen Ebenen zugesichert werden:
a) Wenn sich die untersuchenden Ärzte sich nicht sicher sind, müssen sie eine apparative Diagnostik durchführen.
b) Wenn der Patient noch etwas mitbekommen, bedeutet dies, dass das Gehirn noch (teilweise) durchblutet wird und dass er noch Gehirnströme hat. Beides - die Durchblutung wie auch die Gehirnströme - würde man bei einer apparativen Untersuchung feststellen.
c) Die qualifizierten Anforderungen an die untersuchenden Ärzte wurden im Frühjahr 2015 an die Grenzen das Machbaren angehoben.
Es gibt somit keinen Grund zur Sorge, dass ein Patient im Locked-in-Syndrom ist und sich nicht bemerkbar machen kann.

Anhang

Siehe auch: http://www.dso.de/presse/hintergrundinformationen.html