Schmerz

Begriffsdefinition

• Schmerzwahrnehmung bezeichnet die Wahrnehmung eines Schmerzes durch die Repeptoren. Die meisten von ihnen befinden sich in der Haut.
• Schmerzreaktion bezeichnet die Reaktion des Körpers auf einen Schmerzreiz.
• Schmerzempfinden bezeichnet das bewusste Wahrnehmen eines Schmerzes. Es schmerzt.

Schmerzreaktion und Schmerzwahrnehmung

Unterschied: Schmerzreaktion und Schmerzwahrnehmung

Es ist zwischen Schmerzreaktion und Schmerzwahrnehmung (Schmerz) zu unterscheiden. Was zunächst im Körper abläuft, ist eine Schmerzreaktion. Die Schmerzwahrnehmung erfolgt nach der ersten Schmerzreaktion. - Dies soll am Beispiel der heißen Herdplatte verdeutlicht werden:

1. Schmerzrezeptoren in der Handfläche nehmen die große Hitze wahr.
2. Nervenfasern leiten diese Schmerzinformation an das Rückenmark weiter.
3. Im Rückenmark teilt sich diese Information für Nebenniere und Gehirn.
4. Informationsweg Nebenniere
   1. Über eine schnelle Nervenfaser gelangt die Schmerzinformation zur Nebenniere.
   2. Das Nebennierenmark schüttet Stresshormone aus (u.a. Adrenalin) und stellt damit im Körper alle Energiereserven für Kampf oder Flucht zur Verfügung.
   3. Die Ausschüttung der Stresshormone lässt Puls und Blutdruck nach oben schnellen, d.h. wir erschrecken.
   4. Vom Rückenmark geht ein Handlungsimpuls an den Arm (Reflexverschaltung), die Hand aus die Gefahrenzone zu ziehen.
   5. Bis zu diesem Zeitpunkt hat das Gehirn noch keinen Schmerz wahrgenommen.
5. Informationsweg Gehirn
   1. Über eine langsame Nervenfaser gelangt die Schmerzinformation über verschiedene Zwischenstationen zur Großhirnrinde.
   2. Im wird der Schmerz bewusst wahrgenommen.
   3. Im limbischen System wird die Schmerzinformation emotional bewertet.
   4. Beurteilt das limbische System den Schmerz als relevant, gibt es diese Information an das Großhirn weiter. Damit ist der Schmerz bewusst gemacht.

Damit ist der Unterschied zwischen Schmerzreaktion und Schmerzempfinden klar:

• Schmerzreaktionen erfolgen über das Rückenmark. Das Gehirn spielt dabei keine Rolle.
• Schmerzempfinden erfolgt zeitlich verzögert, wird im limbischen System bewertet und kommt, wenn die Information als relevant eingestuft wurde, dann erst als Information im Großhirn an und ist ab dann bewusst.

Damit ist klar aufgezeigt:

Hirntote können zwar Schmerzreaktionen haben, aber in D/A/CH kein Schmerzempfinden.

Schmerzreaktion bei Hirntoten

Ablauf: Puls und Blutdruck steigt

Hierbei beteiligten Körperteile: Schmerzrezeptoren Rückenmark Nebennieren Kopf, Gehirn tot	Von den Schmerzreptoren wird ein großer Schmerz wahrgenommen (z.B. Öffnung des Oberkörpers). Diese Information wird an das Rückenmark weitergeleitet.	Vom Rückenmark geht ein Impuls über eine schnelle Nervenleitung zu den Nebennieren und löst die Ausschüttung von Stresshormonen aus, u.a. Adrenalin. Dadurch steigen Blutdruck und Puls.	Vom Rückenmark geht ein Impuls über eine langsame Nervenleitung zum Gehirn. Da dieses beim Hirntoten abgestorben ist, dann dieser Impuls nicht als Schmerz wahrgenommen werden.

Schmerzempfinden

Normales Schmerzempfinden

Das normale Schmerzempfinden soll am Beispiel einer heißen Herdplatte verdeutlicht werden:

1. Die Schmerzrezeptoren in der Haut nehmen die Hitze der Herdplatte war.
2. Nervenfasern leiten diese Information an das Rückenmark weiter.
3. Im Rückenmark wird diese Information aufgeteilt:
   1. Über den Reflexbogen wird die Hand reflexartig von der heißen Herdplatte zurückgezogen.
   2. Über eine Nervenfaser wird die Information Schmerz an die Nebenniere weitergeleitet.
      1. Die Nebenniere schüttet Stresshormone (u.a. Adrenalin) aus.
      2. Die Folgen hiervon sind: Puls und Blutdruck steigen an. Damit ist der Mensch für Flucht oder Kampf in körperlicher Hochform.
   3. Über eine Nervenfaser wird die Information Schmerz an das Gehirn weitergeleitet.
      2. In zwei Bereichen der Großhirnrinde - im somato-sensorischen Cortex und im hinteren Bereich der Inselrinde - wird der Schmerzreiz emotional bewertet. Eine zentrale Rolle spielt der präfrontaler Cortex (ACC).
      3. Der Mensch - nicht der Körper, d.h. reflexartig - handelt auf diesen Schmerzreiz bewusst: bei einem angenehmen Reiz wird z.B. versucht zu kuscheln (d.h. ihn möglichst zu intensivieren und ihn noch möglichst lange zu erhalten), bei einem unangenehmen Reiz (z.B. Schmerz), werden wir versuchen, diesem Schmerz zu entfliehen oder zumindest zu verringern.

Schmerzempfinden von Hirntoten

Die "Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen" (Stand 24.5.2011), herausgegeben von der "Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften" (SAMW) enthält einen indirekten Hinweis auf Schmerzreize und Schmerzempfinden von Hirntoten: Im Anhang heißt es auf Seite 21 unter "Klinische Zeichen des Todes", Punkt 5:

Fehlen jeglicher Reaktion auf starken Schmerzreiz: Die Reaktion auf Schmerzreize muss durch Druck auf die Austrittsstelle eines Trigeminusastes am Orbitarand geprüft werden.

Was eine Reizung des Trigeminus-Nervs für Gesunde bedeutet, ist hier nachzulesen{{

Bei der Trigeminusneuralgie können heftigste Schmerzen im Trigeminusgebiet auftreten. Diese werden als mitunter stärkste bekannte Schmerzen beschrieben.

Mit anderen Worten: Wenn der Hirntote bei der Reizung des Trigeminus-Nervs keine motorischen Reaktionen zeigt, kann er auch bei der Öffnung des Oberkörpers zum Zweck der Organentnahme keine Schmerzen bewusst wahrnehmen.

In D/A/CH können Hirntote keine Schmerzen empfinden, sie haben nur unbewusste Schmerzreaktionen.

Rückenmarknahe Anästhesie

Anästhesie

Anästhesie ist in der Medizin ein Zustand der Empfindungslosigkeit. Pschyrembel teilt sie ein in:

1. Balancierte Anästhesie
   1. kurz wirksame Injektionsnarkotika (z.B. Barbiturate
   2. Analgetika (Opiate, z.B. Fentanyl)
   3. peripheren Muskelrelaxanzien
   4. Inhalationsnarkotika (z.B. Lachgas, Isofluran)
2. Rückenmarknahe Anästhesie
   1. Kaudalanästhesie (wird vor allem bei Kindern durchgeführt)
   2. Spinalanästhesie (durchdringt die Hirnhaut)
   3. Periduralanästhesie (PDA) (durchdringt nicht die Hirnhaut)

Rückenmarknahe Anästhesie und Hirntod

Die rückenmarknahe Anästhesie ist ein deutliches Beispiel dafür, dass in D/A/CH Hirntote keine Schmerzen spüren können. - Hierzu wird hier die Wirkung der Spinalanästhesie beschrieben: Aufbau Das Rückenmark ist von 3 Häuten umgeben, innen die weiche Hirnhaut (Pia mater), die Spinnenhaut (Arachnoidea) und außen die harte Rückenmarkshaut (Dura mater). Zwischen der Hirnhaut und der Spinnenhaut zirkuliert das Hirnwasser. Funktionsweise In dieses Hirnwasser hinein wird mit der Kanüle die Medikamente (Lokalanästhetika) injiziert. Diese heben in Höhe der Einstichstelle die Fähigkeit der Weiterleitung von Nervenimpulsen zeitlich auf. Beispiele der Anwendung Die Spinalanästhesie ist ein Standardverfahren der Anästhesie mit relativ einfacher Durchführung, raschem Wirkeintritt und kompletter Schmerzausschaltung. Sie stellt eine Alternative zur Narkose und der Periduralanästhesie (PDA)dar, die bei chirurgischen Eingriffen am Unterbauch (z.B. Leisten-Operationen), gynäkologischen und urologischen Operationen im Beckenbereich sowie orthopädischen, unfallchirurgischen oder gefäßchirurgischen Eingriffen an Beinen angewendet werden kann. In der Geburtshilfe wird sie bei Kaiserschnitt verwendet. Bezug zu Hirntod Die Spinalanästhesie zeigt deutlich auf, dass eine Weiterleitung der Schmerzinformation im Rückenmark zu einer absoluten Schmerzfreiheit unterhalb der Einstichstelle führt. Der Patient ist bei vollem Bewusstsein und kann der Operation zusehen. Beim Hirntoten wird zwar die Schmerzinformation noch bis zum Kopf weitergeleitet, aber das Großhirn ist abgestorben. Es besitzt keine Möglichkeit, die Schmerzinformation zu verarbeiten. Damit ist für Hirntote in D/A/CH völlige Schmerzfreitheit erwiesen.

Operation an Querschnittsgelähmten

Querschnittsgelähmte, bei denen einen Durchtrennung des Rückenmarks im Bereich der Halswirbel erfolgte, können ohne Narkose an Beinen und Bauchraum operiert werden. Dabei kommt es zu den exakt den gleichen Hautrötungen, zu lokalen Schweißreaktionen und Muskelzuckungen, ohne dass Schmerz wahrgenommen wird.

Regelungen in den Ländern

Hirnstammtod und Gesamthirntod

Beim Hirnstammtod (gilt z.B. in den USA, Großbritannien und Polen) können bei Hirntoten noch Teile des Großhirns funktionsfähig sein. Da im Großhirn der Schmerz bewusst wahrgenommen wird, besteht die Möglichkeit einer bewussten Schmerzwahrnehmung.

Beim Gesamthirntod (gilt in D/A/CH muss neben dem Hirnstamm auch das Großhirn und Kleinhirn abgestorben sein, um als Hirntoter zu gelten. Dadurch ist keine Schmerzwahrnehmung möglich.

Fazit: In Ländern, in denen der Hirnstammtod gilt, können Hirntote u.U. noch Schmerzen empfinden; in Ländern, in denen der Gesamthirntod gilt, können Hirntote keinesfalls Schmerzen empfinden.

Deutschland

Ärzteblatt 2001; 98. 1417

Schweiz

Immer wieder wird behauptet, dass in der Schweiz für die Organentnahme eine Vollnarkose vorgeschrieben sei, um evtl. Schmerzen der Organspender zu vermeiden. - Dieser Aussage muss entschieden widersprochen werden, denn die SAMW brachte im Jahre 2012 oder 2013 eine 4-seitige Schrift "Fakten und Argumente" heraus, in der es auf Seite 2 heißt:

Naturwissenschaftlich gesehen gibt es keine exakte zeitliche Zäsur zwischen Leben und Tod; das Sterben des Organismus als Ganzes, der Organe und der verschiedenen Zellen ist ein Prozess. Auch nach dem Funktionsausfall des Gehirns sind bestimmte unwillkürliche Reaktionen (z.B. Muskelreflexe) noch möglich. Solche Reflexe sind der Grund dafür, dass Organspender bei der Organentnahme eine Narkose erhalten.

In der von Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) und Swisstransplant herausgebrachten Schrift "Organspende und Transplantation" (Januar 2013) heißt es auf Seite 31:

Es wird empfohlen eine Narkose einzuleiten um spinalen Reflexen und Muskelkontraktionen vorzubeugen. (s. SAMW Richtlinien Seite 19)

In einem vorliegenden Schreiben von Dr. Katharina Plüss, Stv. Sektionsleiterin Eidgenössisches Departement des Innern EDI, Bundesamt für Gesundheit BAG, heißt es:

Richtlinien zur Organentnahme in der Schweiz Die von der Schweizerische Akademie für Medizinische Wissenschaften (SAMW) verfassten Richtlinien halten folgendes fest: "Bei der Organentnahme hat man es mit dem Körper eines Toten zu tun. Dieser besitzt jedoch nach wie vor ein weitgehend funktionstüchtiges spinales und autonomes Nervensystem. Der tote Körper kann deshalb auf Reize reagieren und motorische Reaktionen zeigen. Mit der Verabreichung von Anästhetika können solche Reaktionen weitestgehend verhindert werden. Dies trägt zur Entlastung der bei einer Organentnahme involvierten Personen bei. Da die Verabreichung von Anästhetika bis zu einem gewissen Grade ischämieprotektiv wirkt und einer Verletzung der zu entnehmenden Organe vorbeugt, ist sie auch im Interesse des Empfängers. Aus diesen Gründen wird die Verabreichung von Inhalationsanästhetika empfohlen". In der Schweiz wird nach diesen SAMW-Richtlinien vorgegangen. Das heisst: - es wird in der Regel keine Vollnarkose durchgeführt. Es werden z.B. keine Sedativa verwendet, was für eine Vollnarkose zwingend erforderlich wäre. - es werden Substanzen verwendet, welche die spinalen Reflexe und die kardiozirkulatorischen Reaktionen unterdrücken (Fentanyl und Muskelrelaxantien) - es werden in der Regel volatile Anästhetika eingesetzt, da diese eine organprotektive Wirkung haben. Diese Massnahme wird jedoch (noch?) nicht bei allen Organentnahmen angewandt, da kontrollierte Studien und Untersuchungsergebnisse, die diese Wirkung eindeutig belegen, bisher fehlen.

Fazit: In keinem der Schriften der SAMW, des BAG oder des EDI findet sich auch nur ein Hinweis darauf, dass die Narkose wegen Schmerzen empfohlen wird. Sie wird empfohlen, um die spinalen Reflexe zu unterbinden.

Anhang

Quellen

• Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch.
  • Anästhesie. Seite 67.
  • Narkose, Narkoseapparat, Narkose intravenös, Narkoserisiko, Narkosestadium, Narkosesystem, Narkotika. Seiten 1136 und 1137.
  • Schmerz, Schmerzleitung, Schmerzrezeptoren, Schmerzstörung, Schmerzsyndrome, Schmerztherapie. Seiten 1500 und 1501.
• http://de.wikipedia.org/wiki/Anästhesie Zugriff am 3.3.2014.
• http://de.wikipedia.org/wiki/Narkose Zugriff am 3.3.2014.
• http://de.wikipedia.org/wiki/Nervenfaser Zugriff am 3.3.2014.
• http://de.wikipedia.org/wiki/Schmerz Zugriff am 3.3.2014.
• http://www.researchgate.net/publication/225737291_Anaesthesie_zur_Organentnahme/file/79e4150fa8cb23e85c.pdf Zugriff am 20.11.2014.