Indien

Das Konzept des Hirntodes und des Hirntodes, seine Relevanz für die Organspende und seine rechtlichen Auswirkungen sind für den größten Teil der Bevölkerung neu und für viele Medizinstudenten und Praktiker noch unklar. 1994 erließ Indien ein Gesetz zur Legalisierung des Hirntodes[1-4]Die meisten indischen Bundesstaaten haben dieses Gesetz in ihren Versammlungen verabschiedet; einige wenige Bundesstaaten haben es jedoch noch nicht akzeptiert. Darüber hinaus hat der Bundesstaat Maharashtra kürzlich die Meldung von Hirntoten vorgeschrieben.

Trotz kontinuierlicher Bemühungen ist unser Verständnis des Begriffs Tod noch unvollständig. Verschiedene Länder haben ihre eigene gesetzliche Definition des Todes. In Indien gibt es keine gesetzliche Definition des Todes. In Abschnitt 46 des indischen Strafgesetzbuches heißt es: "Das Wort Tod bezeichnet den Tod eines Menschen, es sei denn, es erscheint das Gegenteil aus dem Zusammenhang".

Indien folgt dem britischen Konzept des Hirntodes und der Transplantation von menschlichen Organen (THO) Act wurde 1994 vom indischen Parlament verabschiedet, das den Hirntod legalisierte. 1995 wurden THO-Regeln festgelegt, die das Verfahren zur Zertifizierung des Hirntodes beschreiben.

Der Bundesstaat Maharashtra hat kürzlich eine Resolution verabschiedet, die die Deklaration und Zertifizierung von "Hirntod" vorschreibt. Die Regierungsentscheidung unterstreicht die Verantwortung der nach dem THO Act 1994 registrierten Krankenhäuser, d.h. der autorisierten Transplantationszentren. Da die große Zahl von Hirntod in nicht transplantierten Krankenhäusern auftritt, wird die zuständige Behörde (Direktor des Gesundheitswesens) beauftragt, alle Krankenhäuser im Bundesstaat, die über einen Operationssaal und eine Intensivstation verfügen, als NonTransplant Organ Entnahmezentren (NTORCs) zu registrieren. Diese Krankenhäuser dürfen den Hirntod nach einem Verfahren zertifizieren und dann die Organentnahme zu therapeutischen Zwecken durchführen, aber keine eigentliche Transplantation durchführen. So ist es jetzt für alle NTORCs und autorisierten Transplantationszentren im Staat obligatorisch, die Hirntodfälle zu zertifizieren und dem Koordinationskomitee für Zonale Transplantation mitzuteilen.

Der Hirnstamm besteht aus Mittelhirn, Pons und Mark. Es enthält die Kerne der letzten zehn Schädelnerven sowie auf- und absteigende Trakte. Die retikuläre Formation (RF) ist ein komplexes Netzwerk von Kernen und verbindenden Fasern. Das retikuläre Aktivierungssystem (RAS), das den Kern des Hirnstamms einnimmt, bildet die anatomische und physiologische Grundlage für ein waches Bewusstsein. Die medulläre RF enthält die Vitalzentren, die den Herzschlag, die Atmung und den Kreislauf steuern. Das Ponin RF enthält Zentren zur Koordination von akustischen, vestibulären, respiratorischen und kardiovaskulären Prozessen. Das Mittelhirn RF enthält Zentren für visuelle Orientierung und Essverhalten. Da der Hirnstamm strukturell und funktionell sehr kompakt ist, können selbst kleine Läsionen lebenswichtige Herz- und Atemwegszentren zerstören; die Großhirnrinde vom Hirnstamm trennen; sensorische Fasern aus höheren Bewusstseins-, Wahrnehmungs- und Erkenntniszentren schädigen. Eine Schädigung der RF kann zu einem Verlust der Kognition, anhaltender Bewusstlosigkeit und des Komas führen.

Kriterien für die Diagnose des Hirnstammtodes in Indien sind:

• Der Patient sollte tief komatös sein (wegen irreversibler Hirnschäden bekannter Ätiologie); reversible Ursachen des Komas ausschließen.
• Der Patient sollte wegen der Beendigung der Spontanatmung an einem Beatmungsgerät sitzen. Ausschließen von neuromuskulären Blockierungsmitteln als Ursache für Atemstillstand
• Alle Hirnstammreflexe sollten fehlen:
  • Pupillarlichtreflexion ex - Die Pupillen sind erweitert, fixiert und reagieren nicht auf Licht.
  • Augenbewegungen des Puppenkopfes (okulozephaler Reflex) (Fehlen einer konjugierten Abweichung der Augen, wenn der Kopf vollständig zur Seite gedreht ist). Wird nur durchgeführt, wenn es keine Fraktur oder Instabilität der Halswirbelsäule gibt.
  • Hornhautreflexion ex fehlt
  • Keine motorische Reaktion auf Stimulation innerhalb einer kranialen Nervenverteilung (z.B. keine Reaktion auf den supraorbitalen Druck).
  • Kein Knebel (Pharyngeal) Reflex ex (zur Stimulation des Rachens)
  • Kein Hustenreflex (zum Absaugen des Katheters in der Trachea)
  • Vestibulo-okulärer Reflex ex (okulovestibulärer Reflex/Kalorien-Test) fehlt (Keine Augenbewegungen nach Einbau von 50 ml eiskaltem Wasser in jeden externen Schallweg für 1 min).
  • Apnoetest (Fehlen von Atembewegungen nach Trennung vom Beatmungsgerät für eine ausreichende Dauer, damit pCO2 den Schwellenwert (>50-60 mmHg) für die Atemstimulation überschreitet).
• Alle vorgeschriebenen Tests sind nach mindestens 6 h zu wiederholen, "um sicherzustellen, dass kein Beobachterfehler vorliegt" und die Persistenz des klinischen Zustands kann dokumentiert werden.

Apnoetest
Apnoe muss als Teil jeder Hirntod-Deklaration nachgewiesen werden. Der Test hat mehrere Techniken und kann zu Komplikationen führen; daher muss er ausgearbeitet werden. Die apnoische Diffusionsoxygenierung ist das am häufigsten verwendete Verfahren.

Voraussetzungen für den Apnoetest
Stellen Sie sicher, dass bestimmte Voraussetzungen vor dem Apnoetest erfüllt sind. Es werden eine Körperkerntemperatur von mindestens 36°C, ein Blut-pH-Wert von normal bis niedrig basisch, ein systolischer Blutdruck (SBP) von mindestens 100 mmHg, euvolemia und eucapnia (PaCO2 35-45 mmHg) empfohlen. Es sollte keine Hypoxie und keine vorherige CO2-Bindung geben. Der Apnoetest sollte nicht durchgeführt werden, wenn die Person unter dem Einfluss von lähmenden Medikamenten wie z.B. Pancuronium steht.

Apnoetestverfahren
Voroxygenat mit 100% Sauerstoff für 10 min auf ein PaO2 von mehr als 200 mm Hg. Trennen Sie den Patienten vom Beatmungsgerät. Platzieren Sie einen Katheter durch den Endotrachealtubus nahe dem Niveau der Carina und geben Sie 100% O2 bei 6 L/min ab. Achten Sie 8-10 Minuten lang genau auf Atembewegungen. Die Atmung ist definiert als Bauch- oder Brustausflüge. Patienten mit einem intakten Hirnstamm können innerhalb der ersten Minuten atmen, da sich Hyperkarbie mit einer Rate von 3 mmHg/min entwickelt. Abbruch, wenn SBP auf <90 mmHg fällt oder wenn die pulsoximetrisch gemessene Sauerstoffsättigung <85% für mehr als 30 s beträgt. Wenn kein Atemzug beobachtet wird, Blutgas (PaO2, PaCO2, pH, Bikarbonat, Grundüberschuss) nach ca. 8 min wiederholen. Bei fehlenden Atembewegungen und einem arteriellen PCO2 von 60 mmHg oder mehr (oder 20 mmHg über der Baseline) ist das Ergebnis des Apnoetests positiv (d.h. unterstützt die klinische Diagnose des Hirntodes). Wenn der Test nicht eindeutig ist, der Patient aber während des Eingriffs hämodynamisch stabil ist, kann er über einen längeren Zeitraum (10-15 min) wiederholt werden.
Es gibt große Unterschiede in der Durchführung des Apnoetests. Weniger als 60% der Gerichtsbarkeiten beinhalten induzierte Hyperkarbie zu einem bestimmten PaCO2-Ziel (und die Bestätigung mit der arteriellen Blutgasanalyse) in ihrer Richtlinie. Andere sehen nur eine Abschaltung vom Ventilator für eine bestimmte Zeit vor.
Gegenanzeigen für Apnoetests sind arterielle Hypotonie (SBP <90 mmHg), Hypoxämie (pO2 <90 mmHg) und schwere Azidose (pH < 7,20). Falls vorhanden, sollten diese Anomalien vor der Behandlung korrigiert werden.

Komplikationen
Hypotonie, Azidose und Hypoxämie wurden während des Apnoetests bei mehr als zwei Dritteln der Patienten (n = 129) in einer Studie berichtet. Wichtige Komplikationen wie Pneumothorax, Herzrhythmusstörungen, Myokardinfarkt und Barotrauma wurden ebenfalls während des Tests berichtet. Wijdicks etal. berichtete in einer großen Studie von einer höheren Fertigstellungsrate und keiner größeren Komplikation während des Apnoetests. Sie kamen zu dem Schluss, dass, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, Apnoetests mit einer Sauerstoffdiffusionstechnik sicher sind. In einer aktuellen Studie von Yingying etal. erfüllten mehr als 50% der Patienten, die die klinischen Hirntodkriterien erfüllten, nicht die Voraussetzungen für den Apnoetest. Der Test wurde bei etwa einem Drittel der Patienten aufgrund von Blutdruck- und Herzfrequenzabfall, instabiler Sauerstoffsättigung und unzureichender Belastung von PCO2 unterbrochen. Einige Studien berichten über einen weiteren Grund für das Scheitern des Tests als Nichteinhaltung der Richtlinien, da die Ärzte nicht formell ausgebildet sind oder die Fähigkeiten fehlen.

Zusatzprüfungen
Bestätigende Tests sind in den meisten Richtlinien optional und bleiben dort vorbehalten, wo die klinische Diagnose von Hirntod einschließlich Apnoetest nicht abgeschlossen werden kann oder zweifelhaft ist. Cerebral Angiographie insbesondere ein Vier-Gefäß-Angiogramm, das eine fehlende zerebrale Zirkulation nachweist, bleibt der Goldstandard-Ergänzungstest für Hirntod. Die Computertomographie (CT), die CT-Perfusion und die Magnetresonanzangiographie sind zwar in einigen der Leitlinien erwähnt, aber nicht validiert oder empfohlen worden. EEG ist nach wie vor der weltweit am häufigsten angewandte Ergänzungstest zum Hirntod und war Mitte der 90er Jahre in einer Reihe von europäischen Ländern obligatorisch. Das EEG ist stark von Unterkühlung, Medikamentengabe und Stoffwechselstörungen betroffen, was seinen klinischen Nutzen beeinträchtigt. Transkranieller Doppler (TCD) ist eine nicht-invasive Technik und wurde bei der Bestimmung der fehlenden zerebralen Durchblutung, wie von Ducrocq berichtet, als sehr empfindlich eingestuft[85] Radionuklid-Bildgebungsverfahren wie der Technetium-99 m Scan wurden weitgehend durchgeführt. Im Hirnparenchym ("Hohle Schädelphänomen") findet beim Hirntod keine Aufnahme von Isotopen statt. Die Verwendung multimodal evozierter Potenziale bei der Diagnose des Hirntodes wurde von de Tourtchaninoff etal beschrieben. Eine Kombination aus medianen nervensomatosensorischen, hirnschaftlichen und visuell evozierten Potentialen wurde bei der Bewertung des Hirntodes verwendet. Obwohl von fragwürdiger Zuverlässigkeit, bleiben sie in vielen Richtlinien eine akzeptable Technik. In einer aktuellen Studie von Yingying etal. hatte das EEG die höchste Abschlussquote, Sensitivität und Spezifität; das TCD folgte der Abschlussquote, aber mit schlechter Sensitivität und Spezifikationsstadt; das SEP hatte die niedrigste Abschlussquote, gute Sensitivität und schlechte Spezifikationsstadt. Nach der Kombination von SEP oder TCD mit EEG kann die angegebene Position auf 100% steigen.

In 28 von 70 Praxisleitlinien waren in früheren Jahren konforme Laboruntersuchungen vorgeschrieben. AAN empfohlene Zusatzuntersuchungen (nur eines der zerebralen Angiogramme, Hexamethylpropylenaminoxim, Einphotonen-Emissions-Computertomographie, EEG oder TCD) nur dann, wenn die klinische Untersuchung aus Patientengründen nicht vollständig durchgeführt werden kann oder wenn die Apnoetests nicht schlüssig oder abgebrochen sind.

Fazit
Trotz der Tatsache, dass das Konzept des Hirntodes vor mehr als 40 Jahren eingeführt wurde und weithin akzeptiert wurde, bestehen die Unterschiede bei seinem Konzept und seiner Begründung fort. Es gibt einen Mangel an evidenzbasierter Literatur über die Praktiken der Hirntodbestimmung. Es gibt keine ausreichenden Beweise, um den minimal akzeptablen Beobachtungszeitraum zwischen den klinischen Prüfungen, die Rolle neuerer Zusatztests und die Sicherheit von Apnoetesttechniken zu bestimmen. Obwohl in vielen Ländern Leitlinien für die Diagnose von Hirntod zur Verfügung stehen, erfordern die Variationen und Inkonsistenzen einen internationalen Konsens und einheitliche Richtlinien.

In Anbetracht des Erfolgs der Organtransplantation und der Organtransplantation, die die einzige Hoffnung auf ein Versagen der Organe im Endstadium ist, angesichts des akuten Organmangels und der Verfügbarkeit einer großen Zahl von Hirntoten als potenzielle Organspender müssen wir die rechtzeitige Diagnose und Erklärung von Hirntoten fördern. Es wird der Organtransplantation erlauben, das Leben zu schenken und die Verwandten von hirntoten Individuen von übermäßiger Angst und fruchtloser Hoffnung zu befreien.

Allgemeine Chronologie

Historisch gesehen wurde der Tod vor 1960 als die vollständige und irreversible Einstellung der spontanen Herz- und Atemfunktionen definiert. Die Verbesserung der kardiopulmonalen Reanimationstechniken und die Einführung von Intensivstationen mit mechanischen Beatmungsgeräten ermöglichten eine vorübergehende Unterstützung der kardiopulmonalen Funktion in Abwesenheit der Gehirnfunktion. Daher verlor die kardiopulmonale Definition des Todes in solchen Fällen an Bedeutung. Umgekehrt ist der Funktionsverlust durch die Schädigung der Vitalzentren des Gehirns irreversibel und damit das Konzept des Hirnstammtodes entwickelt worden. Es ist ein relativ neues Konzept, und es ist schwer für Verwandte zu glauben, dass der Patient tot (hirntot) ist, wenn sein Herz noch schlägt.

Guy Alexander verwendete 1963 Kriterien für die Bestimmung des Hirntodes bei einem Patienten, von dem eine Niere für die Transplantation beschafft wurde. Schwab etal. schlug das Fehlen von EEG-Aktivität als wichtigsten Beweis für den Tod des Nervensystems vor.

Mit Blick auf die Hirnstammfunktion veröffentlichte die Conference of Medical Royal Colleges in Großbritannien 1976 einen bahnbrechenden Code zur Bestimmung des "Hirntodes" (Hirntod).In einem späteren Memorandum wurde der Hirnstammtod mit dem Tod der gesamten Person gleichgesetzt[22] Der Kodex verlangt die Konfi rierung des "irreversiblen Verlustes der Bewusstseinsleistung kombiniert mit dem irreversiblen Verlust der Atemfähigkeit". Das Konzept des Hirnstammtodes basiert auf Argumenten, dass die Asystole zwangsläufig der Diagnose folgt und dass die kognitive Verarbeitung mit dem Tod des Mittelhirns unvereinbar ist.

Amerikanische Neurologen argumentierten, dass Patienten überlebt haben, bei denen der britische Code für den Hirnstammtod vollständig erfüllt war. Pallis und Harley lehnen diese Aussagen ab, da einige dieser Patienten keinen irreparablen Hirnschaden hatten und eine kleine Anzahl von Patienten nicht rechtzeitig untersucht wurden. Sie präsentierten Studien mit 1.862 Patienten, die nach britischen Kriterien hirntot waren und bei denen trotz anhaltender Beatmungsunterstützung immer wieder Asystole auftrat.

1981 veröffentlichte die Kommission des US-Präsidenten einen wegweisenden Bericht über die ethischen und rechtlichen Auswirkungen der Definition des Todes und legte eine konzeptionelle Grundlage für den Tod des gesamten Gehirns vor. Der Bericht definiert den Tod als: "Die endgültige Einstellung der Funktionsfähigkeit des Organismus als Ganzes" und das Kriterium als: "Die dauerhafte Einstellung der Funktionsfähigkeit des gesamten Gehirns." Das Konzept der Kommission zum Thema Hirntod stützte sich auf die Behauptung, dass das Gehirn die Quelle der Integration für den gesamten Organismus ist und der Hirntod mit dem traditionellen kardiopulmonalen Kriterium vereinbar ist. Der Bericht der Kommission führt zum Uniform Determination of Death Act, wonach "eine Person, die entweder (1) die irreversible Einstellung der Kreislauf- und Atemfunktionen oder (2) die irreversible Einstellung aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms, erlitten hat, tot ist".

Ähnliche rechtliche Entwicklungen gab es 1981 und 1988 in Kanada. Die meisten Nationen haben entweder Kriterien für den Vollhirntod oder den Hirntod zur Bestimmung des Todes angenommen. New York und New Jersey in den USA haben Gesetze verabschiedet, die es ermöglichen, religiöse, kulturelle und philosophische Unterschiede in Bezug auf den Tod zu berücksichtigen.

1995 veröffentlichte die American Academy of Neurology (AAN) Praxisparameter zur Diagnose des Hirntodes[31] Der Parameter betont irreversibles Koma (mit bekannter Ursache), fehlende Hirnstammreflexe und irreversible Apnoe. Die Diagnose Hirntod ist klinischer Natur, und ergänzende Tests sind bei Vorhandensein von Störfaktoren durchzuführen.

Das Konzept des Hirnstammtodes wird von den USA, die immer noch an die Formulierung des Ganzhirntodes glauben, immer noch nicht akzeptiert. Diese Tatsache wird in dem kürzlich veröffentlichten Weißbuch "Kontroversen bei der Bestimmung des Todes" des Bioethik-Rates des Präsidenten erneut hervorgehoben Der Rat hielt die britische Position für "Reduktion", "konzeptionell verdächtig" und "klinisch gefährlich". Der Rat befürwortete den Begriff "totales Hirnversagen" anstelle von "Ganzhirntod". Einige Autoren betrachten diesen neuen Begriff als philosophisch neutral und physiologisch klarer, während andere ihn für wenig hilfreich halten. Der Rat lehnt den sozialen Konstruktansatz des Harvard-Komitees von 1968 und auch den höheren Gehirnansatz ab. Der Rat schlug ein neu-vereinheitlichendes Konzept des Todes vor. Der Rat betont Atmung und Bewusstsein als wichtige Formen des Umwelthandels. Aus diesem Grund kann das totale Hirnversagen weiterhin als Kriterium für die Feststellung des Todes dienen.

Fünfzehn Jahre nach ihrem ersten Bericht veröffentlichte die AAN 2010 ein evidenzbasiertes Leitfaden-Update[35] Sie kam zu dem Schluss, dass es keine veröffentlichten Berichte über die Wiederherstellung der neurologischen Funktion nach einer Hirntoddiagnose nach den AAN-Kriterien von 1995 gibt.

Im Jahr 2011 erschienen einige Berichte, die die scheinbare "Reversibilität" des Hirntodes beschreiben und wegen Nichteinhaltung von Standardrichtlinien widerlegt wurden. Im selben Jahr veröffentlichte die Society of Critical Care Medicine der American Academy of Pediatrics eine Aktualisierung der Richtlinien zur Bestimmung des Hirntodes bei Säuglingen und Kindern.

Was ist der menschliche Tod? Die Frage ist konzeptionell: Bernatargues, dass der Tod weitgehend ein soziales und moralisches Konzept ist, das auf philosophisch gehaltenen Lehren und Überzeugungen basiert. Nach der über Jahrhunderte akzeptierten Definition ist der Tod der irreversible Verlust des Funktionierens des Organismus als Ganzes und ersetzt das Konzept des Todes des gesamten Organismus.

Dazu stellte die Kommission des US-Präsidenten in ihrem Bericht fest, dass die Leitlinien einen irreversiblen Verlust aller Gehirnfunktionen und nicht eine vollständige anatomische Zerstörung des Gewebes erfordern. Isolierte metabolische oder elektrische Aktivität in verstreuten Zellen kann kein Zeichen dafür sein, dass ein Patient noch am Leben ist.

Shewmon und viele Autoren berichteten jedoch weiter, dass die hypophysäre neuroendokrine Funktion wie antidiuretische Hormonsekretion, hypothalamusvermittelte thermoregulatorische Kontrolle und andere autonome Funktionen bei Patienten, die Hirntodkriterien erfüllen, erhalten bleiben können.Als Reaktion auf diese Herausforderung überarbeitete Bernat sowohl (1) die organismische Definition des Todes auf "die endgültige Einstellung der kritischen Funktionen des Organismus als Ganzes" als auch (2) die entsprechende Norm auf "die endgültige Einstellung der kritischen Funktionen des gesamten Gehirns"

Neben der Vollhirn- und Hirnstammformulierung des Hirntodes wird von Veatch eine dritte Formulierung, die "höhere Hirnformulierung", vorgeschlagen und von anderen weiter überarbeitet, die auf einer weiteren Definition des Todes basiert:". Unumkehrbarer Verlust der Persönlichkeit." Sie argumentieren, dass permanente Bewusstlosigkeit und Verlust der Kognition die Persönlichkeit negiert und dass das Gesetz den Tod mit dem Verlust höherer Gehirnfunktionen gleichsetzen sollt. So setzt die Formulierung Tod mit der Zerstörung der Großhirnrinde gleich. Das Hauptproblem bei dieser Definition ist, dass persistente vegetative Zustände und anenzephalische Neugeborene durch diese Definition hirntot sind. Eine höhere Hirnformulierung wurde von den Rechtsordnungen nirgendwo akzeptiert.

Obwohl die zweite klinische Untersuchung in vielen Ländern vorgeschrieben ist, gibt es keine Beweise für die Notwendigkeit und den zeitlichen Abstand zwischen den beiden Untersuchungen. Die Qualifikation, die Erfahrung und die Anzahl der Ärzte, die zur Bestimmung des Hirntodes erforderlich sind, variieren ebenfalls stark. Altersspezifische pädiatrische Kriterien sind auch in verschiedenen Richtlinien variabel.

Die spezifizierten Kerntemperaturschwellen liegen zwischen 32,2°C und 36,0°C, ohne klare Evidenz für eine dieser Grenzwerte. Während kanadische Richtlinien eine Kerntemperatur von 32,2°C während des Apnoetests zulassen, fordern die Amerikaner eine Kerntemperatur von mehr als 36°C.v