White Paper 2008

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CONTROVERSIES IN THE DETERMINATION OF DEATH
A White Paper of the President’s Council on Bioethics
Washington, DC - December 2008 - www.bioethics.gov
Original douwnload über: https://bioethicsarchive.georgetown.edu/pcbe/reports/death

Die Übersetzung

KONTROVERSEN IN DIE ENTSCHLOSSENHEIT DES TODES

Ein Weißbuch von des Rates des Präsidenten auf Bioethik

Washington, D.C
Dezember 2008
www.bioethics.gov

INHALT

SCHREIBEN AN DEN PRÄSIDENTEN ........................... ix
MITGLIEDER DES PRÄSIDENTEN Council on Bioethics ........ xi
RAT PERSONAL .............................................. xv
PREFACE ............................................................ xix
KAPITEL I: EINFÜHRUNG .............................................. ..... 1
I. Die Geschichte der Neurologischen Norm für die Bestimmung Tod ....... 2
A. Der Ventilator und das Problem der Bestimmung Tod ...................... 2
B. "Coma Depasse" -Beyond Coma ........................ 3
C. Der Harvard Ausschuss und den Präsidenten Kommission ......... 3
D. Die Moderne Kontroverse ........................ 6

II. Die Ziele und Begründung dieses Berichts ..................... 7
A. Aufklärung der Öffentlichkeit ............................................ 7
B. die Bewältigung der Herausforderungen an die Neurologische Standard ............ 7
C. Klärung der gestörtes Verhältnis zwischen Bestimmung Tod und Beschaffen Organe .. . 8

III. Die Organisation dieses Berichts ................................ 12

Zweites Kapitel: BEGRIFFE .............................................. ...... 17

Kontroversen in der Feststellung des Todes

KAPITEL DREI: Das klinische UND Pathophysiologie der Totalausfall BRAIN ........................ 21

I. Die "Vitalfunktionen" in der Gesundheit und nach Gehirn Verletzung ..................... 22
A. Sauerstoff, Kohlendioxid aus ....................... 22
B. Die Rolle des Zentralen Nervensystems und Beatmung ........................................ 25
C. Zirkulation von Blut ............................................ 27
D. Beatmung und Bestimmung des Todes ............ ............... 29

II. Die Diagnose von Total Brain Failure .......................... 30

III. Insgesamt Brain Failure: Pathophysiologie .......................... 35

IV. Insgesamt Brain Failure: "Gesundheit" und "Prognose" ......... 38
A. "Somatische Gesundheit" ............................................ ..... 39
B. "Prognose" ............................................. .............. 40

V. Gesamt Brain Failure und der vegetativer Zustand .............. 42

VI. Insgesamt Brain Failure: von der klinischen Präsentation und Pathophysiologie an der Philosophischen Debatte .... 44

Viertes Kapitel: DIE DEBATTE ........................ 49 PHILOSOPHICAL

I. Position eins: Es gibt keinen Ton Biologische Begründung für Standard-Neurologische Heute ........ 52

II. Position zwei: Es ist ein Sound-Biologische Begründung für Standard-Neurologische Heute ........ 58 A. Die Arbeit des Organismus als Ganzes ............ 59 B. Vergleich mit dem UK Standard ................... 65

KAPITEL FÜNF: Auswirkungen für die Politik und Praxis .... 69

I. Die Ablehnung der Neurologischen Standard: Die Auswirkungen der Position One ............... 69

A. Sever die Verbindung zwischen Tod und die Berechtigung zur Organspende ................... 70
B. Nehmen Sie lebenswichtige Organe nur von Nicht-Heart-Beating Donors (Controlled DCD) .......... 72

II. Bekräftigung der Neurologischen Standard: Die Auswirkungen der Position Zwei ................. 75

KAPITEL SIX: NON-Heart-Beating ORGANSPENDE ..... 79

I. Hintergrund ............................................... ...................... 79
II. Die Eile zum Erklären Tod und das Problem von Irreversibilität .............. 83

Siebentes Kapitel: Eine Zusammenfassung der Aussprache des Rates AUF DER NEURO STANDARD FÜR DIE FESTSTELLUNG TOD .................. 89

PERSÖNLICHE STATEMENTS

 Alfonso Gómez-Lobo, Dr. Phil ................................... 95
 
 Gilbert C. Meilaender, Ph.D ......................................... 103
 
 Edmund D. Pellegrino, M. D., Vorsitzender .................... 107

AKTUELL LITERATUR ................................................ ................ 123

SCHREIBEN AN DEN PRÄSIDENT DER VEREINIGTEN STAATEN

Der Rat des Präsidenten auf Bioethik
1425 New York Avenue, NW, Suite C100
Washington, DC 20005
Dezember 2008
Der Präsident
Das weiße Haus
Washington, D.C

Sehr geehrter Herr Präsident:

Ich freue mich, ein weißes Papier durch den Präsidenten zu präsentieren Council on Bioethics berechtigt Controversies in der Bestimmung der Tod. Es ist der Bericht einer Untersuchung, die von einem anderen verursacht wurde bevorstehenden Bericht des Rates über ethische Fragen in der Organtransplantation. Die beiden Berichte sind ethisch verbunden: die meisten Organe für die Transplantation in diesem Land beschafft von Verstorbenen kommen Spender, die in Übereinstimmung mit dem Toten neuro erklärt wurden cal Standard.

Dieses Whitepaper vom Rat ist in erster Linie mit einer pflege ful Analyse der ethischen Fragen, die die neurologische angehoben Standard, das heißt die klinische Bestimmung des "gesamten Gehirns Tod." Dieser Standard wurde 1981 von den Präsidenten der Kommission verteidigt für das Studium der ethischen Probleme in der Medizin und Biomedizin und Verhaltensforschung. In diesem Bericht auch die Kommission vorgeschlagen, ein Modell Statut Einheitlichkeit in Gesetz und der medizinischen Praxis zu fördern na- tionwide. Seitdem hat sich die neurologische Standard akzeptiert worden als einer von zwei gültigen Normen für den Tod zu bestimmen und wurde in vielen Ländern auf der ganzen Welt angenommen. (Die andere akzeptiert Standard ist die ältere, traditionelle Herz-Lungen-Standard.)

In den letzten Jahren hat sich jedoch Kontroverse über die klinische entstanden und ethische Gültigkeit der neurologischen Standard. Einige denken, es zu restriktiver die Notwendigkeit transplantierbaren Organe gerecht zu werden; andere fürchten dass "ganze Hirntod" nicht das Äquivalent des Todes sein der Mensch; Wieder andere glauben, dass, angesichts aller Unsicherheit ist es ethisch klug das Konzept erneut zu prüfen und die kritisch Beweise.

In diesem Whitepaper hat der Rat sorgfältig geprüft zu streitenden Positionen in diesem Streit. Nach dem Überprüfung relevant Literatur und das Zeugnis vieler Experten, gefolgt von intensive Diskussion zwischen und unter den Mitgliedern, dem Rat kam zu dem Schluss, dass die neurologische Standard gültig bleibt. Etwas Mitglieder des Rates sind jedoch der Ansicht, dass eine bessere philosophische Rationale als die von der Kommission vorgeschlagen, Präsident von 1981 angenommen werden sollte. Einige Ratsmitglieder argumentieren, dass es ausreichend Unsicherheit über die neurologische Standard zu garantieren ein alternative Methode für die Pflege des "hirntot" Mensch und die Frage der Organbeschaffung.

Der Rat stellt diese Studie im Geiste des ursprünglichen Executive Order "zu ... ein besseres Verständnis der bioethischen erleichtern Fragen. "Durch die neurologische Standard erneute Prüfung und Platzierung im Rahmen ihrer klinischen, historischen und ethischen Kontext und von kritisch Argumente für und gegen die Gültigkeit der Analyse, glaubt der Rat es hat diesen Auftrag erfüllt. Der Rat hofft auch, dass dieser weiß Papier wird die Öffentlichkeit und ihre Entscheidungsträger helfen über eine Angelegenheit zu reflektieren tiefer menschlicher Bedeutung in einer Weise, dass die Würde der Mensch bleiben erhalten. Nur auf diese Weise kann der Nutzen Anfälle von moderner Technologie in ethischen Einschränkungen realisiert werden.

Mit freundlichen Grüßen,
Edmund D. Pellegrino, M. D.
Vorsitzende

MITGLIEDER VON DER PRÄSIDENT DES RATES über Bioethik

EDMUND D. PELLEGRINO, M. D., VORSITZENDER
Emeritierter Professor für Medizin und Ethik in der Medizin, und Adjunct Professor für Philosophie, Universität Georgetown

FLOYD E. BLOOM, M. D.
Professor Emeritus in der Molekular- und Integrative Neurowissenschaft Abteilung am Scripps Research Institute

BENJAMIN S. CARSON, SR., M. D.
Der Benjamin S. Carson, Sr., M. D., und Dr. Evelyn Spiro, R. N., Professor für Pädiatrische Neurochirurgie, Direktor des Pediatric Neurochirurgie, und Professor für Neurochirurgie, Onkologie, Plastische Chirurgie und Pädiatrie, Johns Hopkins
Medizinische Institutionen

REBECCA S. Dresser, J. D., M. S.
Daniel Noyes Kirby Professor für Recht und Professor für Ethik in der Medizin, Washington University, St. Louis

NICHOLAS N. EBERSTADT, PH.D.
Henry Wendt Lehrstuhl für Politische Ökonomie, amerikanische Enterprice-Institut

JEAN B. Elshtain, PH.D.
Laura Spelman Rockefeller Professor für Sozial- und Politik Ethik, University of Chicago, und Thomas und Dorothy - Leavey Stuhl in der Stiftung der amerikanischen Freiheit,
Georgetown University

Daniel W. FOSTER, M. D.
John Denis McGarry, Ph.D., Distinguished Chair in Diates und Metabolic Research, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX

Michael S. Gazzaniga, PH.D.
Director von Sage Zentrum für das Studium des Geistes, Universität of California, Santa Barbara

Robert P. George, J. D., Dr. phil.
McCormick Professor für Jurisprudenz und Direktor des James Madison-Programm in der amerikanischen Ideals und Institugen, Princeton University

Alfonso Gomez-LOBO, DR. Phil.
Ryan Familie Professor für Metaphysik und Moral Philosophy, der Georgetown University

William B. Hurlbut, M. D.
Beratung Professor, Neurologie und Neurologische Wissenschaft, Stanford Medical Center, Stanford University

DONALD W. Landry, M. D., PH.D.
Professor für Medizin, Leiter der Abteilung für Experimental Therapeutics, und Vorsitzender, Abteilung für Medizin, Universität von Columbia

PETER A. Lawler, PH.D.
Dana Professor und Vorsitzender der Abteilung für Regierungsment und internationale Studien, Berry College

PAUL R. MCHUGH, M. D.
Universität Distinguished Service Professor für Psychiatrie, Die Johns Hopkins University School of Medicine

GILBERT C. MEILAENDER, PH.D.
Richard und Phyllis Duesenberg Professor für Christian Ethics, Valparaiso University

JANET D. Rowley, M. D.
Blum-Riese Distinguished Service Professor of Medicine, der Molekulare Genetik und Zellbiologie und der Menschen geneics, Pritzker School of Medicine, University of Chicago

DIANA J. Schaub, PH.D.
Professor für Politikwissenschaft, Loyola College

CARL E. SCHNEIDER, J. D.
Chauncey Stillman Professor für Ethik, Moral und die Praxis des Gesetzes, und Professor für Innere Medizin, Universität Michigan

RAT PERSONAL

F. Daniel Davis, Ph.D.
Geschäftsführer

Judith E. Crawford Thomas W. Merrill, Ph.D.
Verwaltungsdirektor Senior Research Analyst

Samuel J. Crowe, Ph.D. David G. Miller, Ph.D.
Stellvertretender Direktor Senior Research Analyst

Diane M. Gianelli Marti Patchell
Director of Communications Special Assistant die Vorsitzende

Ginger Grüters
Wissenschaftlicher Mitarbeiter

Joseph A. Raho
Wissenschaftlicher Mitarbeiter

Emily L. Jones
Executive-Administrator Alan Rubenstein Senior Consultant

Audrea V. Medina
Information Technology

Adam Schulman, Ph.D.
Specialist Senior Research Consultant

KONTROVERSEN IN DIE ENTSCHLOSSENHEIT DES TODES

VORWORT

die Frage, wie-von welchem ​​Standard-eine individuelle erklärt werden sollte tot ist einmal mehr eine Frage der Kontroverse versy. Mit diesem Bericht des Rates des Präsidenten auf Bioethik Diese Kontroverse nimmt und versucht, die Probleme bei der zu beleuchten Mitte der erneuten Debatte über die von Natur aus verwirrenden Probleme der menschlichen Tod in einem Zeitalter der lebenserhalt Bestimmung Technologien. In den folgenden Seiten des Rates Präsident beispiels ines die Hauptlinien der Kritik und Verteidigung der neurologischen Standard, und erforscht auch die ethischen Bedenken, die von der erzeugte verwenden der traditionellen Herz-Lungen-Standard in der Orgel Profungs Praxis als "kontrollierte Spende nach Herz bekannt Tod ". Dabei hat der Rat des Präsidenten auf Bioethik zielt darauf ab, die amerikanische Öffentlichkeit von dem damaligen Stand der Ent- darüber aufklären Beize und der Öffentlichkeit Reflexionen über Fragen zu führen, die auf Berührung einige der tiefsten menschlichen Fragen der Gesellschaft.

KAPITEL EINS

EINFÜHRUNG

In das Ende des zwanzigsten Jahrhunderts, als Reaktion auf bestimmte Fortschritte in der Intensivmedizin, ein neuer Standard für den Tod zu bestimmen sowohl in der medizinischen und juristischen Gemeinden wurde angenommen in die Vereinigten Staaten und vielen anderen Teilen der Welt. Bis dahin wird die vorherrschende Standard war das traditionelle Herz-Lungen-Standard: der irreversible Verlust von Herz- und Lungenfunktionen signalisiert den Tod ein Mensch. Der neue Standard, der neben seiner stattfand die traditionelle, auf der irreversible Verlust aller Gehirnbasierend abhängigen Funktionen. In den meisten menschlichen Todesfälle, der Verlust dieser neutralogischer Funktionen ist durch die traditionelle, familiäre begleitet Marker des Todes: stoppt die Atmung des Patienten, sein oder ihr Herz aufhört zu schlagen, und der Körper beginnt zu zerfallen. In relativ seltenen Fällen jeimmer tritt der irreversible Verlust von Gehirnabhängigen Funktionen während der Körper, mit technologischer Hilfe, weiterhin Blut zirkulieren und andere Zeichen des Lebens zu zeigen. In solchen Fällen gibt es Kontroverse und Verwirrung darüber, ob der Tod tatsächlich aufgetreten ist.

Es gibt Streit als auch über die Verwendung der traditionellen Herz-Kreis Lungen-Standard in der Organbeschaffung der Praxis bekannt als "Kontrollierte Spende nach Herztod" (kontrollierte DCD). Hier, Auch dort wird darüber diskutiert, ob zu der Zeit, die Organe entnommen werden, der Spender ist wirklich tot. Aber mit kontrollierter DCD, gibt es auch eine akuter Gefahr, dass die Qualität der End-of-Life-Pflege für den Paratienten-Spender beeinträchtigt wird.

Die Kontroversen um sowohl die neurologische Standard und kontrollierten DCD sind Gegenstand dieses Berichts, obwohl der Bericht des Schwerpunkt ist die wieder auflebenden Debatte über die ethische Gültigkeit die neurologische Standard. Vierzig Jahre nach seiner Gründung, langfristige Zweifel an der biologischen Grundlage der Standard, angetrieben durch neuere klinische Beobachtungen über Patienten als "Gehirn diagnostiziert tot ", haben die Debatte über die Standard der Gültigkeit neu entfacht.

I. Die Geschichte der Neurologischen Norm für die Bestimmung der Tod

Es war ein wichtiger Fortschritt in der Medizintechnik-mechanischen Beatmung die ursprünglich Anlass gab den Verwirrungen und Kontroversen etwa wenn der Tod einer kritischen Pflege Einstellung erfolgt in. Eine Überprüfung der Geschichte der neurologischen Standard für den Tod wird dazu beitragen, zu erklären, Warum.

EIN.

Der Ventilator und das Problem Tod Bestimmung

Das Beatmungsgerät unterstützt extern die Atmung des Patienten wenn Verletzungen oder Gebrechen verhindert, dass der Körper von dieser lebenswichtigen tun Arbeit auf seine eigene. Die Verletzungen und Krankheiten, die zu einer Notwendigkeit führen könnte, für eine solche Unterstützung sind vielfältig. Die Unfähigkeit zu atmen auf der eigenen ist ein gemeinsamer Endpunkt von verschiedenen Krankheiten und, Natürlich ein Terminal ein, es sei denn Hilfe kann schnell zur Verfügung gestellt werden. Obwohl es nicht die zugrunde liegende Krankheit nicht behandeln, kann der Ventilator Daube weg vom Tod, oft über Monate oder sogar Jahre.

Bald nach dem Ventilator begann alles über die in Krankenhäusern verwendet werden Welt, eine Reihe von ethischen und philosophischen Komplexität wurde EVI Delle. Man ging es um die Frage, ob ein Patient die Aufrechterhaltung an ein Beatmungsgerät ist immer im besten Interesse des Patienten. In vielen Fälle, in denen ein Patient eine verheerende Verletzung erlitten, die Blätter ihn oder sie nicht in der Lage, spontan zu atmen (das heißt, ohne extern nal Unterstützung), gibt es kaum eine Chance, dass die Verwendung eines Ventilators führen zu viel Verbesserung des Zustandes des Patienten. Der Grund für ist, dass eine Unfähigkeit, spontan zu atmen ist oft das Ergebnis eines sehr schweren Verletzungen des Gehirns. Speichern eines Patienten vor dem Tod nach einer solchen Verletzung erweist sich in vielen Fällen, eine mehrdeutige sein Art des Erfolgs. Diese Zweideutigkeit führt oft Ärzte und Patienten Lieben, dass der Tod zu entscheiden, sollte kommen auch erlaubt sein wenn der Ventilator der Lage ist, es aus für eine Zeit setzen.

KAPITEL |

B. "Coma Depasse" - Beyond Coma

Mit der Einführung des Ventilators, jedoch eine andere Art von Problem erwies sich als gut. Einige hirngeschädigten Patienten, abhängig auf das Beatmungsgerät endgültig mehr inca- zu sein, zu atmen, sich herausstellen pacitated als andere, die zunächst in einem ähnlichen Zustand zu sein scheinen. Im 1959 Französisch Neurologen Pierre Mollaret und Maurice Goullon diese Bedingung der maximalen Entmündigung gekennzeichnet. Das Etikett sie hat es Koma dépassé war, oder "jenseits Koma."

Zur gleichen Zeit wurden die Entdeckung andere Ärzte die gleiche klinisch cal Fakten über ihre eigenen Patienten einige. Als Reaktion darauf viele medizinische Experten kamen zum Schluss, dass, was das Beatmungsgerät erreicht in diese Fälle ist sehr verschieden von dem, was erreicht es in den Fällen, in die der Patient ist weniger arbeitsunfähig. In ihrem Urteil, ein Patient, die "jenseits Koma" ist nicht gerade von der Maschine am Leben gehalten wird, sondern vielmehr ist schon tot. Die Maschine ist im Wesentlichen vor, Lüften ein Leiche, wenn auch eine, die in vielerlei Hinsicht sieht nicht aus wie eine Leiche.

Heute andere Begriffe werden anstelle von Koma dépassé verwendet werden, einschließlich der verwirrend und irreführend Begriff "Hirntod". Die Frage der Terminologie werden ausführlicher in Kapitel zwei erforscht.

Diejenigen, die das Koma dépassé Zustand auf diese Weise verstanden zeichnet schieden daher zwei Gruppen von hirngeschädigten, ventilatorabhängigen Personen. Mitglieder einer Gruppe von Patienten sind albereit tot und sollte daher vom Beatmungsgerät entfernt werden.

Die offensichtlichen Zeichen des Lebens, die bleiben - ein schlagendes Herz, warme Haut, und minimal, wenn überhaupt, Anzeichen von Körperzerfalls sind eine Art Maske, die die Tatsache, versteckt sich vor aller Augen, dass der biologische Organismus nicht mehr als solche zu funktionieren. Die Mitglieder der anderen Gruppe von Patienten sind nicht schon tot. Für sie, aber nicht für die erste Gruppe - ein ethische Dilemma stellt sich, ob eine weitere medizinische Behandlung ist sinnlos und sollte daher eingestellt werden, so dass sie zu sterben.

C. Der Harvard Ausschuss und den Präsidenten Kommission

Die Sicht, dass diese Unterscheidung akzeptiert hat sich die dominierende in den meisten Teilen der Welt, einschließlich der Vereinigten

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Staaten. Im Jahr 1968, ein Arzt-geführten Ausschuss an der Harvard Medical Schule, in einem einflussreichen Aufsatz mit dem Titel "Eine Definition von Irreversible Coma "festgestellt, dass Patienten, die die diagnostischen Kriterien erfüllen für eine bestimmte Art von schweren Hirnverletzung kann tot be- ausgesprochen werden Vordergrund das Herz aufhört zu schlagen.

In den 1970er Jahren verschiedene staatliche Gesetzgebungen und Gerichte handelte dieses "medizinische Konsens" in eine rechtlich recht zu drehen kannter Standard für den Tod zu bestimmen.

• Nicht alle Staaten haben solche Aktion; diejenigen, die das neue Gehirn-basierten physiologischen formuliert haben Standard und seine Beziehung zu den eher traditionellen Herz-Lungen Standard oft in deutlich unterschiedlicher Weise. Im Jahr 1981, der Präsident der Kommission für die Untersuchung der ethischen Probleme in der Medizin und Biomedizin und Verhaltensforschung (im Folgenden "Prädent der Kommission ") veröffentlicht definieren Tod: Medizin, Rechtswesen und Ethische Fragen in der Feststellung des Todes. In diesem wegweisenden Berichts, der Präsident der Kommission vorgeschlagen, ein einheitliches Statut für detering Tod durch die Anwendung von zwei alternativen physiologischen

Normen: (1) "unwiderrufliche Einstellung Kreislauf- und Atmungs Funktionen "und (2)" irreversible Einstellung aller Funktionen des ENReifen Gehirn, einschließlich des Hirnstamms. "

Der Text der vorgeschlagenen einheitliches Statut begleitende präzisierte der Beziehung zwischen den zwei alternative Standards. Es wird gesagt, dass in fast alle Fälle von menschlichen Tod den traditionellen Standard (das heißt, unabreversibler Einstellung der Kreislauf- und Atemfunktion) sollte verwendet werden, wie es immer gewesen war. Nur in seltenen Fällen, in denen mechacal Belüftung wird verwendet, um die Atmung eines schwer hirn zu unterstützen verletzt Einzel-one, die festgelegten Kriterien ähnlich denen trifft aus

• Ob es sich um eine historische Debatte wirklich ein Konsens war. sicherlich gibt waren einige prominente Ärzte und andere, die die Harvard nicht nicht geteilt Ausschuss das Vertrauen, dass diejenigen, die mit "Gehirn richtig diagnostiziert wurden Tod "(oder" irreversiblen Koma ", wie der 1968 Bericht es nannte) waren tot als menschliche Wesen. Einige Erörterung dieser Frage in M. S. Pernick gefunden werden, "Back from das Grab: Recurring Controversies über Definition und Diagnostizieren von Death in History, "im Death: Beyond Whole-Brain-Kriterien, hrsg. R. Zaner (Niederlande: Kluwer Academic Publishers, 1988), 17-74; und M. S. Pernick "Hirntod in einem Kultur Kontext: Der Wiederaufbau des Todes, 1967-1981, "in der Definition des Todes: Moderne Controversies, hrsg. S. J. Youngner, R. M. Arnold, und R. Schapiro (Balfour timore: Die Johns Hopkins University Press, 1999): 3-33.

KAPITEL |5

von der Harvard Ausschuss-sollte ein Gehirn-basierten Standard sein Arbeitständige.

Nach Ansicht der Kommission des Präsidenten, diese letzteren Fälle erfordern ein nicht-traditionellen Standard, weil Kreislauf- und Atmungsfunktion gen kann und nicht Anzeichen für eine anhalt Leben werden sollte in Betracht gezogen, wenn sie sind technologisch unterstützt. Die Kommission schlug eine nützliche Metapher für das Problem: Erkennen Tod ist wie in einem suchen Raum, um zu sehen, ob jemand da ist. Wenn das Fenster in der Regel, dass ein Peers durch verdeckt-wenn der Vorhang gezogenen man sollte alle Anstrengungen unternehmen, ein weiteres Fenster zu finden. Im Fall zur Hand, die "Vorhang gezogen" durch die Verwendung des Ventilators Atmung zu unterstützen, und (indirekt) Zirkulation. Laut dem Präsidenten der Kommission sion, die neurologische Standard der irreversiblen Verlust der gesamten Gehirns Funktions das Koma dépassé oder "Hirntod" Diagnose-ist ein zweiter Fenster auf dem gleichen, biologisch reales Phänomen der menschlichen Tod. Ein solcher Standard ist nur erforderlich, wenn der traditionelle Standard nicht-nur verwendet werden, wenn der Vorhang auf dem ersten Win- gezogen wird dow tun wir durch die zweite zu suchen.

Die Modell Satzung der Präsident der Kommission wurde von der gebilligt American Medical Association (AMA), der American Bar Association tion (ABA) und der Nationalen Konferenz der Kommissare auf Einheitliche Landesgesetze (NCCUSL). Die NCCUSL veröffentlichte diese statistiute unter dem Namen "Uniform Feststellung des Todes Act" (Udda) und arbeitete, um es in allen Staaten bekommen vergangen und die gerichtliche Zuständigkeit hersagen der Vereinigten Staaten. Der Schlüssel Abschnitt des Gesetzes, Abschnitt Eins, lautet wie folgt:

§1. [Bestimmung des Todes]. Eine Person, die hat nach enthaltenen entweder (1) unwiderrufliche Einstellung Kreislauf- und Atmungsfunktionen, oder (2) unwiderrufliche Einstellung aller Funktionen des gesamten Gehirns, des Hirnstamms, einschließlich, ist, tot. Eine Bestimmung des Todes muss in Übereinstimmung hergestellt werden ganz mit anerkannten medizinischen Standards.

Durch die Bemühungen der NCCUSL, eine signifikante Erhöhung der Gleichförmigkeit wurde erreicht. Nicht alle US-Gerichtsbarkeiten angenommen haben, die genaue Sprache des Udda, aber alle von ihnen, ohne Ausnahme, haben

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eine Form der rechtlichen Anerkennung für ein Gehirn-basierten Standard des Todes.

• Diese Anerkennung ermöglicht es Ärzten, eine Person zu erklären, wer abhängig von einem Ventilator tot vor der Einstellung der Herzschlag und die Atmung, wenn die Ergebnisse der Koma dépassé oder "Hirntod" anzeigt, Bedingung auf neurologische Untersuchung erhalten.

Die Konsensus-Position eine neurologische Standard für die Verwendung zu bestimmen Mine Tod in den Vereinigten Staaten können auf diese Weise festgestellt werden: "Whole Hirntod "-aber keine andere Art von Verletzung, die Zirkulation verlässt und Atmung intakter ist ein geeigneter Standard für die Bestimmung der Tod eines Menschen.

D. Die Moderne Kontroverse

Heute jedoch ist die Konsensus-Position unterliegt einer Reihe von die anhaltende Besorgnis und neue Kritik. Es bleibt erhebliche Lage der öffentlichen Verwirrung, die beide über die Bedeutung des Begriffs "Gehirn tot "und über seine Beziehung zum Tod eines Menschen. Es gibt persistent Dissens von einigen Ärzten, Philosophen und andere kritical Beobachter, die noch nie davon überzeugt haben, dass "Hirntod" ist, in der Tat, der Tod des Menschen. Es gibt, wie gut, Drücke gegen bestand darauf, dass der Tod oder zumindest "Organspende erklären Förderfähigkeit "erfordert den irreversiblen Verlust der Funktion in der ganzen Gehirn. Und, vielleicht am wichtigsten ist, gibt es Kritiker, die veröffentlicht Hinweise auf einen bestehenden integrierten körperlichen Aktivitäten in einigen Personen, die die Kriterien der "ganze Hirntod" zu treffen und die haben behauptet, dass diese Beweise, um die Gründe für die heutige Ver- entkräftet sensus Position. Diese Herausforderungen einladen, ja, sie necessitate eine erneute Prüfung der neurologischen Standard gesetzlich verankert und medizinische Übung. In diesem Bericht des Rates des Präsidenten auf Bioethik bietet eine solche erneute Prüfung.

• Fünfundvierzig US-Länder haben eine Bestimmung des Todes Akt verabschiedet, ist entweder gleich oder Aktien grundlegenden Elemente mit, die Udda. Weitere Informationen finden Sie H. R. Beresford, "Rechtliche Aspekte der Hirntod" in Hirntod, hrsg. E. F. Wijdicks (Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001). Einige Staaten haben keine fest Digen Tod Statut stützen, sondern auf Präzedenzfall Gerichtsverfahren, einige von denen zitieren die Udda in ihren Entscheidungen.

KAPITEL | 7

II. Die Ziele und Begründung dieses Berichts

EIN.

Aufklärung der Öffentlichkeit

Ein Ziel dieses Berichts ist es für die amerikanische Öffentlichkeit zu beleuchten und seine politische Entscheidungsträger die Komplexität, die mit der aktuellen rechtlichen und medizinische Verständnis des Todes. Bestimmte Fragen entstehen unmittelzüglich: Was ist "ganze Hirntod"? Wie Kliniker bestimmen dass ein solcher Zustand ist in einem bestimmten Patienten vorhanden? Was für krankheitsphysiologischen und prognostische Fakten über den Zustand unterstützen die Urteil, dass "ganze Hirntod" ist mehr als nur ein weiterer Fall von menschliche verletzungs, dass es ist vielmehr der Tod des Menschen? Wie lassen sich die Verwirrungen durch den Begriff "Hirntod" erzeugt werden zerstreut?

B. Die Bewältigung der Herausforderungen an die Neurologische Norm

Ein weiteres Ziel dieses Berichts ist es, verschiedene Herausforderungen an die Adresse vorherrschende Ansicht, dass im Laufe der Jahre entstanden sind. In Wahrheit, die klical und pathophysiologischen Fakten über die "ganze Hirntod" Zustand sind heute besser verstanden, als sie im Jahr 1968 waren oder 1981. Dieses verbesserte Verständnis der Fakten lädt ein Wieder Prüfung einer Norm, die für ihre Gültigkeit entscheidend abhängt, auf diese Tatsachen. Einige Kritiker, die diese Arbeit von Forschung unternommen haben, Prüfung zu dem Schluss gekommen, dass die neurologische Standard für Tod ist nicht vertretbar-, dass im Lichte dessen, was wir jetzt wissen, nur die traditionellen Zeichen des Todes sind für vertrauens ausreichend deter ing, dass ein Mensch den Übergang vom lebenden Körper gemacht hat Leiche. Eine solche Schlussfolgerung von einer Minderheit auch geteilt wird, die lange hat hielt sich abgesehen von den sich abzeichnenden Konsens, zu zweifeln, ob Jeder Patient, der Blut circulates- zu atmen und dessen weiter auch mit technologischen Hilfe kann getrost bereits beurteilt werden tot. So wird in diesem Bericht auch der Präsident des Rates überdenkt die philosophische Angemessenheit der auf vorherrschende Meinung "Hirntod".

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 8

C. Die Klärung der schwierigen Beziehung zwischen die Bestimmung Der Tod und Beschaffen Organe

Eine weitere entscheidende Impulse für diese Untersuchung muss erwähnt werden, und erkundet. Wie bereits erwähnt, die "ganze Hirntod" Standard für Bestimmung Tod hat auch Interesse von den Kritikern in Frage gestellt die Versorgung von Organen für die Transplantation zu erhöhen. Zusätzlich Hintergrund wird das Verständnis der Natur dieser Herausforderung hilfreich sein forderung.

• Ein Mensch, dessen Tod wurde nach einem bestimmt neurologische Standard ist die ideale Quelle für transplantierbaren Organe. Der Grund dafür ist einfach: mit künstlichen Unterstützung von Resona

piration und Kreislauf, Blut weiter durch die zirkulieren Körper, wodurch die Vitalität der Organe Aufrechterhaltung für chirurgische gezielte Entfernung und damit ihr Nutzen für ihre spätere Bezieher Optimierung ents. Wenn Chirurgen warten auf die traditionellen Zeichen des Todes, die Organe ertragen, während der eine Periode der "warme Ischämie" sie sind beraubt nährende Blut und Sauerstoff. Während es möglich ist zu beschaffen einige Organe unter diesen Umständen die Sorgen um ischämische Schädigung des Herz-Schläge zu machen "hirntoten" Spender der bevorzugte Quelle für Organe. Der Vorteil des "Heart-Beating kadaver" für die Transplantation wurde natürlich nicht von den Pionier Ärzte und Poli- verpasst cymakers, die früh auf die nun weitgehend akzeptiert befürwortete

• Eine vollständige Behandlung der Geschichte, Praxis und Ethik der Organtransplantation kann in dem Bericht des Rates finden zu diesem Thema, als Begleiter veröffentlicht Laut ume zu diesem Bericht. Die Diskussion hier betrifft nur diese Tatsachen am besten zu die "Feststellung des Todes" zu gelangen. Kapitel sechs diskutiert Beschaffung von Organen (zum Beispiel Nieren, Lunge, Leber, Herz, Bauchspeicheldrüsen und Darm) von Spendern, deren Tod festgestellt wurde, basierend über die Einstellung der Kreislauf- und Atmungsfunktion. Auch die Ausführungen hier Sie beziehen sich nicht auf die Beschaffung von dem, was gemeinhin als "Gewebe" bezeichnet wird (Wie die Organe im Gegensatz) von einem kadaver. In diesem Zusammenhang bezieht sich Gewebe auf Haut, Knochen, Herzklappen, Augenhornhaut, Sehnen und Venen-alle Teile des Körpers, die kann werden von einem kadaver genommen und für einen anderen Menschen zu medizinischen Gebrauch genommen. Diese Teile können entnommen Stunden, nachdem das Herz zu schlagen aufgehört hat.

KAPITEL | 9

neurologische Standard. Der Harvard Ausschuss, zum Beispiel, Herren- erwähnten Vermeidung von "Kontroverse Organe bei der Beschaffung für Transplantation "als eines von zwei primären praktischen Waren das wäre kommen aus dem neuen Verständnis des Todes.

• Nachdem der Harvard Ausschuss veröffentlicht seinen Bericht, eine Gruppe von prominente Ärzte, Philosophen und Bioethiker als "Task bekannt Force über Tod und Sterben des Instituts der Gesellschaft, Ethik und die Life Sciences "(im Folgenden" Task Force ") veröffentlichte einen Angutachtung des neuen Standards für den Tod zu bestimmen. In diesem Papier, das Gruppe machte deutlich, dass, obwohl die Schlussfolgerungen eine Neutra in Bezug auf logischer Standard hätte sicherlich zur Entstehung "Verfügbaren Organquellen", die neurologische Standard wurde nicht unterzeichnet nur dieses Ende zu erreichen.

Es sollte beachtet werden, dass es einige waren, die nicht der Task Force Urteil akzeptiert haben und nach voraussichtlich, dass die Bewegung für ein Gehirn-basierte Tod Standard war durch den Bedarf an transplantierbaren Organen angetrieben.

Dennoch die Klarstellung der Task Force hat sich weitgehend den Ton für alle nachfolgenden Diskussion: Die Frage, ob ein Mensch in der schwer zu beurteilen Zustand der "Hirntod" ist lebendig oder tot sollte sich auf seine eigenen Bedingungen beantwortet werden, nicht mit Blick auf die prakcal Effekte, die einen neuen Standard für die Bestimmung könnte Tod haben. Im Gesellschaft muss also zunächst entscheiden, wie die Bedingungen zu verstehen, tion von beatmungsabhängigen Patienten, die am meisten gelitten haben lähmende Art der Hirnschädigung: Sind diese Menschen tot? Können wir wissen, dass sie tot sind mit der erforderlichen Menge an Sicherheit zu handeln entsprechend? Erst wenn diese Fragen beantwortet wurden, können die Frage der Förderfähigkeit für Organbeschaffung zu richten.

Die Untersuchung des Rates in Kontroversen um die Bestimmung Nation des Todes wird in dieser Tradition fest gelegen. Die zentrale

• Die andere gute erwähnt wurde die Belastung für Familien und caregiv- entlastet ers invasiv, teuer und-entscheidend-zwecklos medizinische Behandlung bereitzustellen. Heute ist dieses Problem weniger akut, da die Patienten und ihre Leihmutter Entscheidung MAKers haben einen höheren Grad an Kontrolle über die Entscheidungen Eingriffe zu entfernen. Dadurch angewiesen ist so nicht in irgendeiner Weise auf die Entscheidung, dass der Patient bereits tot ist.

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 10

Frage durch den Rat gerichtet ist, wird eine Diagnose der "ganze Gehirn Tod "bedeutet, dass der Mensch ist tot? Das heißt, die zentrale Frage ist nicht, Ist die Diagnose einer "ganzen Hirntod" bedeuten, dass die Human mann ist berechtigt, ein Heart-Beating Organspender zu sein?

Trotzdem wäre es unklug, die Frage des "Ganzen zu nehmen Gehirn "neurologische Standard für den Tod ohne einige die Kenntnis lung der zentralen Rolle, dass der Standard spielt in der Transplantationsmedizin Medizin. In seiner Begleiter Untersuchung der Ethik der Organtransplantation Plantage, prüft der Rat verschiedene Politikvorschläge angeboten als Lösungen für die wachsende Kluft zwischen dem Bedarf an und die Lieferung von menschlichen Organen. Es ist auch der Auffassung, insbesondere laufende Debatten über die Ethik der Beschaffung von Organen von Personen mit verschiedenen Grad der neurologischen Verletzungen, einschließlich Patienten in persistent Gemüsen sentativen Staaten. Aus diesem Grund wurde eine vorläufige Diskussion darüber, wie die Bestimmung des Todes passt in das größere Bild der Organ Pro-fungs gerechtfertigt ist.

Organe können entweder von den Lebenden oder den Toten beschafft werden, aber die nur ethisch Spender leben, deren Beseitigung geben können Organe werden nicht negativ beeinflussen seine Fähigkeit, in einem relativ gesunden Zustand zu leben. Alle Organe und Gewebearten, die nützlich für die Transplantation sind, können sein nur von den Verstorbenen genommen, aber wenn eine gültige Einwilligung wurde Ob- enthaltenen.

• Um zu zählen als "verstorben", muss eine Person eine der treffen zwei Standards in der Udda beschrieben. In der Mehrzahl der Fälle, die Standard verwendet Tod zu erklären, vor der Organbeschaffung ist die neurologische Standard; diese Norm zu erfüllen, der Patient-Spender muss schlüssig mit dem als "ganze bekannten Zustand diagnostiziert werden Gehirn tod."

• Weitere Informationen zur Genehmigung von Richtlinien finden D. Wendler und N. Dickert, "Die Zustimmung Verfahren zur Cadaveric Organbeschaffung: Wie funktioniert es? Wie kann sie verbessert werden? "JAMA 285, Nr. 3 (2001); und Kapitel Drei der Rat Bericht über Organtransplantation.

† Fälle, in denen Organbeschaffung durch die nach einer Erklärung des Todes tritt Herz-Lungen-Standard werden im Detail in Kapitel sechs diskutiert.

KAPITEL | 11

Einige Befürworter der Organtransplantation argumentieren, dass diese ethischen Einschränkungen beschränken den Zugang zu den Waren, die Transplantation Marken möglich: Verbesserung der Gesundheit für die Empfänger und die Möglichkeit, großzügig Akten von Spendern und Familien im Angesicht des Verlustes und der Trauer.

Um die Versorgung von Organen zu erhöhen, so argumentieren sie, sollte mehr Spielraum geben gegeben für Einzelpersonen und Familien Organspende zu entscheiden, wann ein Mensch ist, wie es das Gesetz jetzt ausgelegt ist, dem Tode nahe, das heißt, bevor die strengen für Tod neurologische Standard erfüllt ist.

Die Reform der Praxis der Organspende und Beschaffung machen mehr Organe zur Verfügung zwei Formen annehmen: (1) Lösen der Standard Tod zur Bestimmung, oder (2) zu verlassen, was als bekannt die "toten Spender-Regel" -die Anforderung, dass ein Individuum sein "Wirklich tot", um ein Heart-Beating-Donor von lebenswichtigen Organen zu sein.

Mit der ersten Option, einige Personen mit Hirnverletzungen weniger severe als "ganze Hirntod" würde auch als tot angesehen werden.

Einige Befürworter dieser Maßnahme argumentieren, dass eine Person tot ist, wenn bestimmte höhere Hirnfunktionen (oder geistigen Fähigkeiten) sind verschwunden. Sie würde befürworten die rechtliche / medizinische Definition des Todes Wechsel zu umfassen diese Gruppe und immer noch nach dem Mandat des "toten Spender-Regel ", damit sie als Heart-Beating Organspender zu dienen.

Die zweite Option würde verlassen die rechtliche / medizinische Definition von Tod, wie es (oder auch sie steht verändern Aufhören der Zirkulation zu verlangen tion), würde aber die Entnahme von Organen von hirnverletzten erlauben Patienten, die sehr nahe an den Tod sind (aber noch nicht tot). In diesem Forschungs HINGEWIESEN Schema, klare Zustimmung zur Organentnahme-die auftreten würde, vor Todes erforderlich wäre. Die Befürworter der zweiten Option versuchen, die philosophischen Verwicklungen zu entscheiden, ob eine neuro zu vermeiden logische Standard für den Tod ist ohne Verlust der Vorteile gerechtfertigt, dass kommen aus Organen von Heart-Beating-Patienten zu entfernen.

In diesem Bericht behaupten der Rat, dass die Argumente für beide Reform-Optionen sind nicht überzeugend. In Bezug auf die erste Option, die Rat behauptet, dass es keine "lockerer Standard des Todes" ist, dass aufstehen, um biologische und philosophische Kontrolle Anwendung finden.

Argumente

Kontroversen in der Feststellung des Todes |, die wurden zur Unterstützung eines lockerer Standard basieren sich auf die

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eine verarmte Ansicht von dem, was es ist, ein Mensch zu sein. Die Racil Position dazu finden Sie in Kapitel vier erarbeitet.

Was die zweite Reformoption, die keinen Verzicht auf die "tote Do- ist noch regieren "als Leitfaden für die Praxis-der Rat glaubt, dass dies nicht ist ethisch vertretbar. Wenn es tatsächlich der Fall ist, dass es keine feste Wissensenschaftliche oder philosophische Gründe für die aktuelle "ganze Gehirn Standard ", dann ist die einzige ethische natürlich Organe zu stoppen Beschaffung von Heart-Beating-Einzelpersonen. Organtransplantation konnte Konweiterhin, aber mit der ausschließliche Gebrauch von Spendern, deren Tod durch die Herz-Lungen-Standard unter einer kontrollierten bestimmt DCD-Protokoll (Kapitel Sechs für Details). In der Mehrzahl Ansicht der Rat, ein solcher Schritt ist jedoch nicht notwendig, da die heutigen "Ganze Gehirn Standard" ist in der Tat, konzeptionell solide.

III. Die Organisation dieses Berichts

Die Diskussion so weit hat den aktuellen Stand der Theorie beschrieben und die Praxis des Todes Bestimmen einer neurologischen Standard.

Ein paar wichtige Punkte Warrant wiederholte Betonung: Erstens, die Jahr trale Frage dieses Berichts ist, werden Patienten mit "ganze Gehirn diagnostiziert Tod "tot als Menschen? Eine verwandte, sekundäre Frage ist, wie sollte neue empirische Erkenntnisse über "ganze Hirntod" interpretiert?

Zweites Kapitel dieses Berichts bietet eine Kritik an dem Begriff "Gehirn Tod "als Beschreibung der klinischen Zustand der Patienten deren Status als lebende oder tote steht im Mittelpunkt der Debatte. Der Begriff ist problematisch. Ob Patienten in diesem Zustand sind, in der Tat, tot, ist die zentrale Unsicherheit in diesem Bericht angesprochen; daher, ein Begriff das Wort "Tod" beschäftigt -wie "Hirntod" oder "ganze Gehirn Tod "tut-schadet den Zielen eines offenen Anfrage. Mit Sichts dieser Besorgnis, schlagen wir vor, den Begriff "Gesamthirnversagen" für die klinische Diagnose, die den aktuellen neurologischen Standard zugrunde liegt.

Kapitel drei stellt eine gründliche Diskussion der klinischen und pathophysiologischen Details, die verstanden werden müssen, um die Gültigkeit eines neurologischen Standard bewerten zur Bestimmung Tod. Dieses Kapitel enthält fünf Hauptteile. Teil I ist ein Bericht über die "Vitalfunktionen" von Atmung und Kreislauf, mit einem Schwerpunkt auf KAPITEL ONE

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die Rolle des zentralen Nervensystems in ihrem Betrieb. Die Kapiter wendet sich dann an den klinischen Zustand "Gesamthirnversagen," das ist die Bedingung bezeichnet typischerweise als "ganze Hirntod."

In Teil II

Diese klinische Zustand wird vom Standpunkt der Diagnose untersucht:
Wie können Ärzte erkennen, dass eine verletzte Person ist, in der Tat, richtig mit dieser Krankheit diagnostiziert? In Teil III ist die Bedingung vom Standpunkt der Pathophysiologie untersucht: Was ist los im Gehirn und im Körper eines Patienten mit einer Diagnose, die der entspricht Kriterien der "totalen Gehirnversagen"? In Teil IV, empirische Erkenntnisse über die Bedingung, die in den letzten Jahren entstanden sind, werden untersucht. Diese sind Erkenntnisse, die für die mit dem Grundprinzip schädlich betrachten einige "Ganze Hirntod" -Standard. Der fünfte Teil von Kapitel drei ist ein Vergleich der Gesamthirnversagen mit einem Zustand der Hirnverletzung mit die sie oft verwechselt-das ist Wachkoma oder PVS.

Viertes Kapitel entwickelt im Detail zwei gegenüberliegenden Positionen auf dem Jahr trale Frage des Berichts sind Personen mit insgesamt Gehirn diagnostiziert Ausfall allgemeiner als "ganze Hirntod" bekannt -really tot als menschliche Wesen? Die erste von ihnen nimmt eine prinzipien, Agnostiker Haltung: Wir kann nicht mit Sicherheit wissen, dass mit insgesamt Hirnversagen Patienten tot oder lebendig, und als Ergebnis sollten diese Patienten angesehen werden als leben, bis ihre Herzen zu stoppen. Die zweite Position in Kapitel Vier bekräftigt die aktuelle neurologische Standard, sondern entwickelt ein Argument denn sie basieren auf unterschiedlichen philosophischen Voraussetzungen als diejenigen, die sind alltäglich geworden.

In Kapitel fünf, untersuchen wir die Auswirkungen auf die Politik und praxis Tice jedes der in Kapitel vier beschriebenen Positionen. Wir tun dies, mit Sorge sowohl für die Bedürfnisse der Organtransplantation und der müssen die Würde der Patienten am Ende des Lebens zu respektieren.

Kapitel sechs untersucht die Praxis der kontrollierten DCD. Dies erhöht mend gängige Praxis in den US-Krankenhäusern stellt eine Familie mit der Gelegenheit, die lebenswichtigen Organe eines unheilbar verletzten geliebtes zu spenden ein, nachdem er oder sie stirbt. Wenn die Familie stimmt für die Spende, dann die Tod eines geliebten Menschen in einer kontrollierten Umgebung überwacht, erlaubt das Transplantationsteam die Organe vom Spender abzurufen, sobald wie das Herz aufhört. Der Tod wird durch die Herz-Lungen bestimmt Kontroversen in der Feststellung des Todes | Standard, aber der Zeitpunkt der Bestimmung durch die Wieder diktiert

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Anforderungen für eine erfolgreiche Organbeschaffung. Aus diesem Grund gibt in der Grenze zwischen Leben und Tod kann beunruhigende Zweideutigkeiten sein mit kontrollierten DCD-und damit ethische Bedenken, die nachdenklich verdienen Berücksichtigung. In Kapitel sechs, erkunden wir kurz diese Bedenken auszuräumen, die der Rat prüft auch ausführlich in seinem Bericht über die Ethik der Organtransplantation.

Im letzten Kapitel, Kapitel sieben, fassen wir die Schlussfolgerungen der Untersuchung des Rates in die aktuellen Kontroversen in der Festlegung tion des Todes, Kenntnis der Beratungen von ethischen Bedenken nehmen in kontrollierten DCD, sondern auf seine Debatte über die biologische Fokussierung und philosophische Rechtfertigung der neurologischen Standard.

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KAPITEL ZWEI TERMINOLOGIE

bwohl häufig die neurologische Stan- zu identifizieren dard für den Tod zu bestimmen, der Begriff "Hirntod" ist höchst problematisch. Drei Schwierigkeiten sind insbesondere bemerkenswert.

Erstens bedeutet der Begriff "Hirntod", dass es mehr als eine ist Art des Todes. Dies ist ein schwerwiegender Fehler, verewigt durch eine solche Aussage rungen als "der Patient bei 03.00 wurde hirntot am Donnerstag, und starb zwei Tage später. "Was auch immer Schwierigkeiten könnte es sein, in zu wissen, ob der Tod eingetreten ist, muss sie im Auge behalten werden, dass es gibt nur ein reales Phänomen des Todes. Der Tod ist der Übergang davon, dass etwas ein Leben, sterblichen Organismus zu sein, dass, tot, behält eine physische Kontinuität mit dem einst lebenden Or nismus. Einige werden argumentieren, dass ein solcher Übergang nicht auftritt instantan oder dass es Fälle gibt, in denen es keine Möglichkeit, wissen, ob der Übergang hat in der Tat aufgetreten ist. Aber Probleme "Wissen" zur Seite, gibt es nur ein echtes Phänomen, dass Kliniker und Familien kämpfen zu erkennen.

Zweitens impliziert der Begriff "Hirntod", dass der Tod ein Zustand, der ist Zellen und Gewebe bildet das Gehirn. In der Tat, was direkt im Problem ist die lebenden oder toten Zustand des menschlichen Individuums, nicht die Individuums Gehirn. In anderen Kontexten kann es nützlich sein, darüber zu sprechen der Tod von Teilen des körper den Tod einer Zelle, zum Beispiel, oder der "Tod" (irreversible Ausfall) eines Organs, wie eine Niere oder ein Leber. In geltendem Recht und der medizinischen Praxis der Bedingung, dass kriegs Erfreuliches eine Bestimmung des Todes die neurologische-Standard ist nicht der "Tod des Gehirns" in diesem Sinne.

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 18

Aus diesem Grund Beweise für eine fort Aktivität der Hypophyse Drüse oder ähnlicher Restfunktion Hirngewebe bei Patienten Dianosed mit "Hirntod" ist bei der Bestimmung nicht entscheidend, ob diese Patienten leben oder tot ist.

• Die Frage ist nicht, hat die ganze Gehirn starb? Die Frage ist, hat der Mensch gestorben ist? Diese Kritik kann vielleicht sogar noch stärker am häufigsten Ausführungs nivelliert werden Ständige Begriff "ganze Hirntod", was wörtlich, wenn genommen, impliziert daß jeder Teil des Gehirns, müssen für den Dia- nicht funktionsfähig sein sis gemacht werden. In der Realität und ein wenig im Widerspruch mit der genauen Wortlaut der Udda "alle Funktionen des gesamten Gehirns" nicht haben werden, um löschte die neurologische Norm zu erfüllen unter der aktuellen Anwendung des Gesetzes auf die medizinische Praxis. Im Viertes Kapitel nehmen wir die Frage auf, "Aus welchen Gründen könnte wir die Persistenz bestimmter Funktionen richten (zum Beispiel ADH-Sekretion von der Hypophyse) als weniger wichtig als andere Funktionen (Z.B. Spontanatmung)?"

Drittens Tod selbst ist keine Diagnose; das heißt, das Phänomen der Tod und die Auswahl der geeigneten Standards für die Bestimmung es sind nicht rein medizinische oder technische Fragen. Somit kann jeder Begriff Cholin sen als Etikett für eine medizinische Diagnose sollte das Wort nicht enthalten "Tod". Es ist nicht der Tod, die diagnostiziert wird, sondern ein klinischer Zustand oder der Zustand deutlich gemacht durch bestimmte feststellbare Zeichen. der Aufruf der Zustand des Patienten, der eine Reihe von diagnostischen Tests "Gehirn trifft Tod "stellt sich die Frage, ob diese Bedingung nicht oder tut rechtfertigen nicht eine Bestimmung, dass der Patient gestorben ist. Was ist Notwendig ist eine getrennte, nicht abträglich Namen für die Bedingung, dass beschreibt den Zustand des Patienten: ein Name, der nicht durch seine Verwendung, verpflichten man auf alle Entscheidungen darüber, ob der Tod des humann ist aufgetreten.

Andere Kommentatoren im Laufe der Jahre haben ähnliche Schwierigkeiten festgestellt mit dem Begriff "Hirntod". Daraufhin wurden verschiedene Begriffe gewesen vorgeschlagen, sie als Namen für die klinische Diagnose zu ersetzen. Das Dieser Beweis * ist mehr vollständig III von Kapitel drei in Teil diskutiert.

KAPITEL | 19

Tabelle unten stellt einige dieser Begriffe, zusammen mit Verweisen auf ihre jeweiligen Quellen in der wissenschaftlichen Literatur.

Tabelle 1: Unterschiedliche Bedingungen für ein klinisches Staat Zeit Quellen (Whole / Gesamt) Gehirn Tod Begriffe gebräuchlichste heute Insgesamt Brain Failure Bevorzugte Ausdruck dieses Berichts Coma Depasse ( "Beyond Coma") Mollaret und Goulon 1959 Irreversible Coma Harvard Komitee 1968 (Gesamt) Hirninfarkt Ingvar 1971; Shewmon, 1997

Irreversible Apnoe Coma Zamperetti, et al., 2004

Gehirn-Arrest Shemie, et al., 2006

Jeder Begriff hat Vor- und Nachteile. Obwohl die Wahl eines geeigneten Begriff wichtig ist, ist es von entscheidender Bedeutung ein zu halten Unterscheidung zwischen der medizinischen Diagnose einer Bedingung zu benennen und zu erklären, eine individuelle tot auf der Grundlage dieser medizinischen Diagnose. In diesem Bericht werden wir den Begriff "Gesamthirnversagen" beschäftigen für die medizinische Diagnose. Die genaue Bedeutung von "total" in diesem Verbund Begriff wird in Kapitel drei diskutiert. Hier am Anfang, wir betonen, dass die gesamten Hirnversagen ist per Definition ein irreversibler Bedingung. Somit werden deutlicher könnte man den Begriff verwenden, "Totale und irreversible Hirnversagen." Wir werden die mehr vertraut verwenden Begriffe "Hirntod" oder "ganze Hirntod", wenn eine solche Verwendung ist Kriegs ranted durch den spezifischen Zusammenhang beispielsweise die Geschichte in der Beschreibung des Konzepts oder in Werken von anderen verweisen, die sich Verwenden Sie diese vertrauter Begriffe.

Da es keine perfekte Begriff ist, ist die Wahl eines notwendigerweise etwas willkürlich. Dennoch eine Erforschung der Stärken und Schwächen der verschiedenen Begriffe können in Verständnis nützlich sein ing die relevanten klinischen und pathophysiologischen Fakten. Dieser Wille werden klarer in Kapitel drei, wo wir verschiedene per- übernehmen spektiven auf den klinischen Zustand, der in der Mitte der Debatte ist.

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KAPITEL DREI

Das klinische UND Pathophysiologie von TOTAL BRAIN FAILURE

efore engagieren wir die zentrale Frage Ist ein Mensch Dianosed mit Gesamthirnversagen tot? -wir brauchen einige zu erzählen Der herausragendste Aspekte der klinischen Präsentation und unliegende Pathophysiologie des gesamten Gehirns Versagen. Wir beginnen mit einer Beschreibung der Funktionen von Kreislauf und Atmung. Unter dem gewöhnlichen Umständen ist das Vorhandensein dieser Prozesse in einem Körper ein sicheres Zeichen des Lebens. Zu verstehen, wie Atmung und Kreislauf Be-aß unter normalen Umständen leuchtet auf, warum dies so ist, warum, das heißt, diese treffend als "lebenswichtige Funktionen."

Bei Patienten, die mit insgesamt Hirnversagen diagnostiziert und auf dieser Basis werden für tot erklärt, sind diese lebenswichtige Funktionen abhängig von exinterne Unterstützung vom Beatmungsgerät. Zu den Verteidigern der heutigen neurologische Standard bedeutet dies, dass diese scheinbaren Lebenszeichen sind, in der Tat, Artefakte der technologischen Unterstützung-sie verbergen die Tatsache, dass der Tod bereits eingetreten ist. Zur Beurteilung dieses Argument, die Basic Tatsachen der technologischen Unterstützung für diese lebenswichtigen Funktionen vorgenommen werden müssen klar. Diese Klarheit kann nur erreicht werden, wenn die Verflechtung der drei Systeme des Körpers bei der Atmung beteiligt und Zirkulation unter stand. Die drei Systeme sind:

1. Das Herz-Kreislauf-System.
2. Die Lungen und Atemwege.
3. Das zentrale Nervensystem und insbesondere die Jahr-ters bei der Atmung beteiligt.

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 22

Nachdem diese lebenswichtigen Funktionen zu beschreiben und die Klärung der Natur technologische Unterstützung für diese Funktionen in Teil I, wir erklären, warum ein Patient, der den Verlust der Fähigkeit zu atmen ist nicht unbedingt tot. In Teil II nehmen wir die Diagnose des gesamten Gehirns Scheitern verurteilt und erklären, wie Patienten mit dieser Diagnose zu unterscheiden sind von diejenigen mit weniger schweren Formen der neurologischen Verletzungen. In Teil III, wir wenden sich an die Pathophysiologie des gesamten Gehirns Versagen, die auf das ist, Prozesse, die mit diesem Zustand auf der Ebene der Hirngewebe entfalten und Zellen. In Teil IV befassen wir uns mit zwei Arten von medizinischen Befunde, die geführt haben einige die Eignung des gesamten Gehirns Versagen als ein in Frage zu stellen klinisch und ethisch gültigen Standard für die Beurteilung der Tod. In Teil V, Vergleichen wir insgesamt Hirnversagen mit dem vegetativen Zustand und Umfrage jüngsten Diskussionen des Bewusstseins und Funktionszustände des menschliches Gehirn.

I. Die "Vitalfunktionen" in der Gesundheit und nach einer Hirnschädigung

Die pathophysiologischen Prozesse, die schließlich in der sterblichen Ende Bedingung, die wir insgesamt Hirnversagen fordern engagieren, nicht nur die Jahr-tralen Nervensystem, sondern auch die Kreislauf- und Atmungssystem des menschlichen Körpers. In diesem Konto dieser Systeme und die vitale Funktionen, die sie möglich machen-und schließlich scheitern mit Gesamt Gehirn ausfall wir beginnen mit der Atmung.

EIN. Sauerstoff, Kohlendioxid aus

Unter normalen Umständen inhaliert ein erwachsener Mensch und ex Hales zwölf bis zwanzig Mal pro Minute. Jede Inhalation erfolgt durch eine Kontraktion der Muskeln in den Thorax oder Brusthöhle, dem wichtig es ist, die Membran. Diese Muskeln können kollektiv die "Muskeln der Atmung" bezeichnet werden (siehe Abbildung 1).

Die Kontraktion dieser Muskeln bewirkt, dass die Lunge zu erweitern und der Körper in Luft von der umgebenden Atmosphäre zu nehmen. Diese Luft die Nase und den Mund gelangt durch und gelangt über die in die Lunge Atem Baum. Am terminalen Ende dieses Baumes mit seinen mehrfachen Äste sind die Lungenbläschen, die kleine kugelförmige Luft Säcke umgeben von kleinen Blutgefäße (siehe Abbildung 2). Die Wände die Alveolen sind extrem dünn, gebildet Diffusion von Gasen KAPITEL DREI zu erleichtern

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zwischen den Säcken und den Blutgefäßen (siehe Abbildung 3).

Abbildung 1: Die Muskeln in Respiration Beteiligt
Abbildung 2: Die Atem Baum und Alveolen

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 24

Abbildung 3: Detail der Alveolen

Inhalieren ist Luft zu diesen Endknoten zu bringen, wo Sauerstoff aus die atmosphärische Luft in der Lage, in das Blut zu bewegen. Sauerstoff ist kri-cal der laufenden metabolischen Arbeit der Millionen von Zellen in der Körper. Ohne kontinuierliche Zufuhr von Sauerstoff in die brachte Körper durch Inhalationen und zu den Geweben von zirkulierenden transportiert ing Blut, die Körperzellen, Gewebe und Organe aufhören würde zu Funktion.

Ausatmen ist ebenso entscheidend für das Leben eines Menschen oder anderen Tie mal Organismus. Wenn die Zellen des Körpers führen ihre Arbeits metabolischen und ansonsten die sie produzieren Abfallprodukte, insbesondere Kohlendioxid (CO 2). Das CO 2 wird aus den Zellen mitgerissen von das Blut, das in das Herz und die Lunge zurückkehrt. Im gleichen Akt der Änderung durch Diffusion, die Sauerstoff in an den Alveolen, CO 2 streut bringt aus Blut in den alveolären Hohlraum (siehe Abbildung 3). Vom Alveo-lar Hohlraum, Luft, die nun reich an CO 2 ist nach oben bewegt die Atem zurück Baum und in die umgebende Atmosphäre. Diese Ausweisung oder Ausatmung von Kohlendioxid wird über mechanisch gebracht, durch die Entspannung der Muskeln der Atmung und der anschließenden Schrumpfung ing der Hohlräume der Lunge. Auch hier ist es von entscheidender Bedeutung für den Organismus als Drittes Kapitel

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ganze, dass diese Entfernung von CO 2 aus dem Körper kontinuierlich AC- sein complished.

So Ein-und Ausatmen-den Prozess der Atem erleichtern ein kritischen Austausch zwischen dem Organismus und der Welt. Um es in die einfachsten Bedingungen: Der Austausch eines von Sauerstoff und Kohlenstoff in dioxide, und der Zweck des Austausches ist es, die zellular Kraftstoff mit Sauerstoff Prozesse des Stoffwechsels und der Körper des zu befreien Abfallprodukte dieser Prozesse. Der Mechanismus des Austausches die Kontraktion beinhaltet und die Entspannung der Muskeln der Respiration Ration und die Diffusion von Gasen in das Blut über die Auskleidung von die winzigen Alveolen.

B. Die Rolle des Zentralen Nervensystems und Ventilator unterstützen

Seit vielen Jahren ist es nicht gut war, dass das zentrale Nerven verstanden System (ZNS), die das Gehirn und das Rückenmark umfasst, spielt eine entscheidende Rolle eines Organismus lebenswichtige Funktionen aufrechtzuerhalten. zu verstehen stehen diese Rolle, so könnte man durch Nachdenken beginnen, wie es ist, dass die Muskeln der Atmung "wissen", wenn sich zusammenzuziehen. Ist diese Kontraktions passieren tion in einer automatischen, periodischen Weise oder ist es passiert auf einige Signal aus dem Körper des ZNS zu erhalten? Die Antwort ist dies: die Kontraktion der Muskeln der Atmung bewirkt wird durch ein Signal von dem Atmungszentrum des ZNS gesendet. Das Zentrum an der Basis des brainstem befindet,

• in einer Struktur, wie das bekannte Medulla (Die anatomischen Referenzen in diesem und dem ein- faches ing Diskussion sind in Abbildung 4 auf Seite 26 dargestellt)

Wenn die Sensoren in das Atemzentrum ein relativ hohes Niveau erkennen von CO 2 im Blut, wird ein Signal an den Muskeln der Atmung geschickt, spornen sie sich zusammenzuziehen. Jede der zwölf bis zwanzig Inhalationen pro Minute, dann ist die Reaktion des Körpers auf die Ansammlung von der Abfallprodukte des Stoffwechsels; für das Leben weitergeht, muss der CO 2 sein vertrieben und neuen Sauerstoff muss gebracht werden.

• Auf die Funktionen des brainstem finden Sie in Teil II unten.

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD 26

Andere Teile des ZNS können auch in die Signalisierung des Mus- einbezogen cles der Atmung, so dass sauerstoffreiche Luft inhaliert werden zu kontrahieren. In sogenannten "bewusstes Atmen", ein Mensch kann bewusste steuern züglich die Tiefe und die Geschwindigkeit der Atmung, wobei während dieser Zeit andere Teile des Gehirns bei der Kontrolle der Muskeln der beteiligten Atmung. Änderungen in der Tiefe und Geschwindigkeit der Atmung kann auch sein, ohne bewusste Anstrengung hervorgerufen: die Rate der Atmung wird beschleunigen, beispielsweise während der Bewegung oder in Antwort auf eine "Kampf oder Flucht" -Situation. Diese Änderungen sind darauf gerichtet, durch eine Änderung Stoffwechselbedarf (Strom oder erwarteten) im ganzen Körper oder gans und Gewebe.

Abbildung 4: Das Gehirn und Hirnstamm, mit Major Divisionen

Für die Zwecke unserer Untersuchung, die entscheidende Tatsache über die mechaics der Atmung ist dies: Wenn die Atemzentren brainstem sind außer Gefecht gesetzt, wird der Organismus keine Atem machen oder anzeigen Anstrengung. Die Brust wird absolut ruhig bleiben und das Bedürfnis des Körpers für KAPITEL DREI |

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Sauerstoff wird unbeantwortet bleiben. Wenn der Tod des Organismus sein, verhindert, einige externe "Fahrer" des Atemprozess ein Memechanische Beatmung verwendet werden.

• Die mechanische Beatmungsgerät arbeitet durch Erhöhung und Verringerung der Druck in den Lungenhöhlen, so dass sauerstoffreiche atmosphärische Luft Willen Reisen nach unten und CO 2 -reichen Luft wird oben der Atemwege Baum zurück reisen.
  

Der Gasaustausch in der Lunge ist dann möglich, wenn auch eine externe Ersatz für die eigene Atemanstrengung des Patienten kann nicht verwalten Dieser Austausch (und damit ideale Blutgas Niveau zu halten) als wirkungs tiv als der Körper frei von Verletzungen. Der Austausch von Gasen, dass die Ventilator Sustains wird, wenn der für den Patienten nicht von Nutzen sein, Blut als auch in Bewegung gehalten. Ankommende Sauerstoff transportiert werden müssen zu den Geweben, die sie und Ansammeln Kohlendioxid benötigen müssen in die Lunge für die Ausweisung aus dem Körper entfernt. Mit anderen Worten, der Ventilator wird den Patienten nur dann, wenn ein anderes lebenswichtiges Organ-System helfen betriebsbereit ist, das Herz, umfassend als Pumpe arbeitet, und die Förder Netzwerk von Arterien, Venen und Kapillaren.

C. Zirkulation von Blut

Die Wirkung des Kreislaufsystems ist analog der Wirkung die externe Atmungsorgane.

Jedes System fungiert die zur Aufrechterhaltung kontinuierliche Bewegung einer flüssigen Substanz, die Kraftstoffe die metabolische Arbeit des Organismus als Ganzes. Die flüssige Substanz ist Luft in Respiration

• Es ist eine andere Art von Situation, in der ein Ventilator erforderlich ist, zu unterstützen, Vitalfunktionen: das Atemzentrum im Gehirn, während der funktionsfähig sein Atemmuskulatur selbst sind gelähmt. Dies war der Fall für Polio Paratienten in der Mitte des 20. Jahrhunderts, die die erste breit angelegte Empfänger waren von

ventilatory Behandlung in Form von umständlichen Eisen Lungen-Maschinen (das heißt, netive Druckventilatoren). Hier könnte man sagen, das Signal CNS Maßnahmen zu ergreifen, ist gesendet, aber es fällt auf "taube Ohren." Als Alternative kann man sagen, dass der Antrieb zu atmen ist vorhanden, aber die Fähigkeit, das Laufwerk in die Tat umzusetzen ist nicht gefunden. Für viele Polio-Patienten, legte sich der Lähmung, wenn das Virus besiegt wurde und, als ein Ergebnis wieder die normale Atmung.

† Die externe Atmungssystem ist der Teil des Atmungssystems, die in Eingriff steht der Organismus mit der Außenwelt. Dagegen ist der innere Atmungssystem Funktionen auf zellulärer Ebene Sauerstoff aus dem Blut aufzunehmen und depostulieren CO 2 wieder in den Blutkreislauf. | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

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Ration und Blut im Umlauf. Weiterhin sowohl Atmung und Kreislauf, der Wirkungsmechanismus ist die periodische Kontraktion Muskel der Herzmuskel im Umlauf, die Muskeln der Atmung bei der Atmung.

Es gibt wichtige Unterschiede jedoch zwischen dem Kreislauf Arbeit von Blut und die Atemarbeit von bewegter Luft bewegt sich in der Körper. Die Bewegung von Blut tritt nur innerhalb des Körpers, während die Bewegung der Luft ist ein Austausch zwischen dem Körper und die umgebende Atmosphäre. Dieser Punkt wird wichtig sein, zu der Diskussion über "Position zwei" in Kapitel vier. Ein weiterer Unterschied, mehr relevant für die vorliegende Erklärung externer Unterstützung von entscheidender Systemen ist die Tatsache, dass es keinen Teil des ZNS, die absolut unverzichtbar für Herzkontraktionen in der Weise, dass die Atem Zentrum im Hirnstamm ist absolut unverzichtbar für die Muskel Kontraktionen bei der Atmung beteiligt.

Auch hier wird verändert bei gesunden Umständen Reize aus dem ZNS die Geschwindigkeit und Stärke der Kontraktionen: die Herzfrequenz in Forschung wird sich ändern Antwort auf die Gefahr, Aufregung oder andere Reize. Aber auch dort, wenn aus dem ZNS kein Stimulus auch immer, kann das Herz weiterhin schlagen. Diese Eigenschaft des Herzens, als seine "inhärent bekannt rhythmisch keit "hat, in dem sich dramatisch durch Experimente nachgewiesen worden eines Herz des Tieres aus seiner Körper aufgenommen und stimuliert zu beginnen rhythmisch wieder zu schlagen. Es wird auch durch den Herzschlag nachgewiesen eines Embryos, die das ZNS beginnt, bevor entwickelt hat.

• Diese Beschreibung insofern unvollständig, da es zeigt, dass das Herz der einzige ist aktiven Teil des Kreislaufsystems. In der Tat, die Gefäße der Zirkulation, weit von starr "Rohrleitungen", die passiv Blut durch das Herz gepumpt vermitteln, Gewebe leben, die Änderungen (zum Teil getrieben von der ZNS) durchlaufen eine aufrechtzuerhalten entsprechende Blutdruck. Bei Patienten, die künstliche Beatmung oft muss auch in eine bestimmte Medikamente (zum Beispiel soren) werden, um zu helfen, den Blutdruck zu halten gesunden Bereich. KAPITEL DREI |

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D. Beatmung und Feststellung des Todes

Was also bedeutet es, zu sagen, dass das Beatmungsgerät "von außen unterstützen die lebenswichtigen Funktionen von Atmung und Kreislauf-Ports? "Es bedeutet, dass an die Stelle der Anstrengungen des Organismus zu atmen, angeregt durch die Atmungszentren des ZNS, eine externe Vorrichtung bewegt sich der Lunge und erleichtert den Zu- und Abfluss der benötigten Luft. Dies al-Tiefs den Herzmuskel zu funktionieren, da seine Zellen fortzusetzen, wie alle anderen Zellen im Körper, brauchen Sauerstoff am Leben zu bleiben. Die Verteidigung die neurologische Standard Tod zur Bestimmung beginnt mit diesen Beobachtungen: Atembewegung auf diese Weise unterstützt wird, ist in it- nicht Selbst ein "Lebenszeichen". Es handelt sich vielmehr um ein Artefakt der technologischen Intervention. Auch ist ein schlagendes Herz, unter diesen Umständen ein "Zeichen des Lebens. "Es ist vielmehr lediglich die Fortsetzung eines automatischen Prozess, die schnell aufhören würde, wenn das Beatmungsgerät entnommen wurden. Das Verteidigung der neurologischen Standard beginnt mit diesen Punkten, aber es dort nicht seinen Fall ruhen. Der Verlust der Fähigkeit zu atmen auf die eigene ist keine hinreichende Bedingung für die Erklärung, dass ein einzel-ual ist gestorben. Zwei weitere Bedingungen sind notwendig: (1) Andere Funktionen anzeigt Leben verloren werden müssen, und (2) diese funktionellen Verluste müssen irreversibel sein. Jede dieser Bedingungen rechtfertigt weitere Erläuterung.

Alle Zweifel, dass der Verlust der Fähigkeit, spontan zu atmen unzureichend für Tod erklärt, durch erhebliche können leicht ausgeräumt ing Fälle von neurologischen Verletzungen, die einen Patienten der Fähigkeit berauben zu atmen und noch unberührt die Fähigkeit, in Aktivitäten zu engagieren lassen abhängig von anderen Teilen des ZNS. Patienten mit hohem Rücken Markverletzungen vorhanden solche Bedingung: sie bleiben wach und aufmerksam aber abhängig von Ventilatoren für Atmungsunterstützung.

Außerdem, selbst der Verlust aller Funktionen des ZNS ist nicht ausreireichend Kriterium für Tod erklärt, wenn dieser Verlust der Funktion nicht ist irreversibel. Auch hier gibt es kritische Pflegefälle, die das demonstrieren Bedeutung dieser qualifikations zum Beispiel, wenn ein Patient in a ist tief, nicht-Atmung ( "Apnoen") Koma während einer kritischen Notfall und der Träger des Beatmungsgeräts ermöglicht Zeit für die ZNS-Funktionen Rückkehr. In einigen Fällen wie diesem eine vollständige Genesung von ZNS-Funktionen Auftreten Köter. Kontroversen in der Feststellung des Todes | Häufiger sind die Funktionen aber, dass sein nur zurückkommen

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genug, um den Patienten in einem "vegetativen Zustand" zu verlassen, dass, wenn es weiterhin besteht, wird eine PVS (Wachkoma) markiert. PVS wird Dis-diskutiert ausführlicher in Teil V, aber der Punkt hier ist, dass die tiefe, Nicht-Atmung Koma, dass der Patient der vor dem "Erwachen" in die vegetativen Zustand, da der Verlust von Funktion nicht hätten den Tod gen erwies sich als reversibel.

Diese Diskussion sollte deutlich machen, warum die Bedingung der Regel "Hirntod" genannt und bezeichnet in diesem Bericht als "Gesamt Gehirn Ausfall irreversible apneic Koma "" wird "

• von einigen Kommentatoren ren. "Apnoe" und "Koma" beschreiben die kritischen Funktionsverluste und "unumkehrbar", ergänzt die notwendige Qualifikation, um auszuschließen, Über sient Verluste dieser Funktionen.

Angesichts dieser Komplikationen, wie kann ein Kliniker bestimmen, ob ein Patient Gesamthirnversagen erlitten hat? Diese Frage die Tests betrifft, die durchgeführt werden, müssen die Patienten zu unterscheiden mit dieser Krankheit von anderen hirngeschädigten Personen, für die Rückgewinnung von bleibt (zumindest etwas) Hirnfunktionen möglich. Das nächste Teil nimmt direkt dieses Problem auf.

II. Die Diagnose von Total Brain Failure

Die diagnostischen Kriterien, die ein Arzt verwendet, ob ein zu bestimmen, Patient hat insgesamt Hirnversagen beginnen mit dem offensichtlich gelitten, aber wichtige Anforderung, dass der Patient in einem vollständig nicht umge sein sponsive Koma.

† Dies bedeutet, dass die Augen geschlossen sind und kein Antwort überhaupt nicht auf irgendwelche mündlichen oder schmerzhafte Reize gemacht.

• Siehe Kapitel Zwei, Tabelle 1.

† Die Diskussion von Tests für insgesamt Hirnversagen in diesem Abschnitt gemeint ist, nur als "Laien Zusammenfassung." Für eine vollständigere Beschreibung sollte der Leser konsultieren die klinische Literatur, insbesondere American Academy of Neurology, Qualität Standards Subcommittee, "Praxis Parameter zur Bestimmung Hirntod in Erwachsene (Zusammenfassung Statement), "Neurology 45, Nr. 5 (1995): 1012-4; und E. F. Wijdicks: "Die Diagnose des Hirntodes", N Engl J Med 344, Nr. 16 (2001): 1215-21. KAPITEL DREI |

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Eine weitere Voraussetzung für die Diagnose des gesamten Gehirnversagen Kon-Anliegen der Geschichte des Patienten. Die Ursache der Hirnverletzung des Patienten kann nicht Hypothermie, Vergiftungen, Drogenrausch, oder eine solche sein Ursache, die über metabolische Veränderungen mit sich bringt, die die Wir- nachahmen können Folgen des Gesamthirnversagen. Der Grund dafür, dass insgesamt Hirnversagen Diagnose wird in diesen Fällen ausgeschlossen ist klar: Ein Zustand, wie dies oft übergangs es aufklären kann, wenn die Ursache des metabolischen Änderung tritt aus dem System des Patienten oder anderweitig entfernt.

• Wenn der Patient diagnostiziert wird bestimmt in einem tiefen, nicht umge zu sein sponsive Koma und keine der Ausnahme Ursachen gerade erwähnte vorhanden, dann eine Batterie von weiteren Tests müssen durchgeführt werden. Diese

Tests können in zwei komplementäre Gruppen unterteilt werden:

klinischen oder Nacht Tests und Labor oder bildgebenden Untersuchungen. Die Nachttests durchgeführt von ausgebildeten Ärzten, in der Regel Neurologen, und sich nicht mit jedem High-Tech-Instrumenten. Die Laboruntersuchungen durchführen, beinhalten solche Equipment und sollen ein vollständigeres Bild von dem, was der Arzt beobachtet während der klinischen Untersuchung.

Bei den klinischen Tests für Nachtgesamthirnversagen, der Kliniker untersucht den komatösen Patienten auf Anzeichen von Hirnfunktion (Siehe Abbildung 4). Der funktionelle Status dieser Teil des Gehirns ist Im-wichtige aus mehreren Gründen. Erstens, dass die Funktionen hängen von der brainstem sind von zentraler Bedeutung für die grundlegende Arbeit des Organismus als Ganzes.
Dies wurde bereits in Bezug auf die brainstem des (Teil- festgestellt worden allem, die Beteiligung der Medulla bei der Atmung). Brainstem Funktion ist auch entscheidend, um ein bewusstes Leben des Organismus. Ein Teil die brainstem, bekannt als die "retikuläre Aktivierungssystem" ist essen TiAl für einen Zustand der Wachheit beibehalten wird, was eine Voraussetzung dafür ist, für jede der Aktivitäten mit dem Bewusstsein verbunden.

Neben seiner Bedeutung für die Funktionsfähigkeit des Patienten, der Zustand des brainstem hat auch eine allgemeine Diagnose deut

• Für eine klinische Fallstudie eines Patienten, der alle Zeichen der gesamten Gehirn zeigte Versagen nach einem Schlangenbiss, aber dann erholte sich nach ein Antidot empfängt, siehe R. Agarwal, N. Singh, und D. Gupta, "Ist der Patient hirntot?" Emerg Med J 23, Nein. 1 (2006): e5. | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

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deutung in den meisten Fällen für die brainstem ist das elastische Teil das Gehirn als Ganzes. Wie in Teil III, wenn ein Gehirn erarbeitet werden in Jury hat bis zu dem Punkt fortgeschritten ist, an dem die brainstem kein behält Funktion, es hat wahrscheinlich die zerbrechlicher Teile des Gehirns verwüsteten als auch. So sind die Nachttests für brainstem Funktionstests für das Ausmaß der Zerstörung sowohl dem Hirnstamm und auf die Teile des das Gehirn "über den Hirnstamm": Der so genannte "höhere Zentren."

• Wie dann bestimmen die klinischen Tests den Status des Gehirn-Stengel? Eine Markierung von brainstem Funktion wurde bereits untersucht worden in der Tiefe: das Signal, das von den Atemzentren an die gesendet wird Muskeln der Atmung. So muss der Patient Antrieb zu atmen mit einem Apnoe-Test geprüft. "Apnea" ist der Fachbegriff für eine Ein-

Fähigkeit zu atmen. Obwohl alle Patienten, die Ventilator erhalten Unterstützung brauchen die Hilfe der Maschine zu atmen, die meisten sind nicht so verletzt dass sie überhaupt keinen Antrieb zu atmen. Der Zweck der Apnoe-Test für die gesamte Hirnversagen ist festzustellen, dass der Patient nicht hat Antriebsluft in den Körper zu bringen, selbst wenn die Sensoren in den Gehirn-Stamm erhalten ein eindeutiges Signal, dass die Atmung erforderlich ist.

Erinnern Sie sich an der bisherigen Diskussion, dass diese Sensoren dienen zur Trigger Bewegung der Muskeln der Atmung, wenn ein hohes Maß an Kohlendioxid im Blut nachgewiesen. Im Apnoe-Test, dann, das Beatmungsgerät wird entfernt, und der Pegel von Kohlendioxid in der Papier tienten Blutstrom erlaubt ist über den Punkt hinaus zu erhöhen, dass

• Die Ausnahme von der im Text diskutiert Regel ist ein Fall, in dem eine primäre Läsion der brainstem führt zu den diagnostischen Anzeichen dafür, dass in der Regel insgesamt Gehirn Miss zeigen ure. In einem solchen Fall ist der Zustand des brainstem nicht selbst ein zuverlässiger Indikator der Zustand der höheren Zentren des Gehirns. Unter denen, die die akzeptieren neurologischen Standard Tod zur Bestimmung gibt es Streit um die lebenswichtige

Status des Patienten, über die alles, was bekannt ist, ist der Zustand des Gehirn-Stengel. Siehe S. Laureys, "Wissenschaft und Gesellschaft: Tod, Bewusstlosigkeit und die Gehirn, "Nat Rev Neurosci 6, Nr. 11 (2005): 901-02; J. L. Bernat, "On Irreversibilität Als Voraussetzung für die Hirntod Entschlossenheit, "Adv Exp Med Biol 550 (2004): 166; und C. Pallis und D. H. Harley, ABC von Brainstem Tod, Zweite Aufl. (London: BMJ Publishing Group, 1996): 11-12. Für die Zwecke dieses Berichts, wie Paratienten sind aus der Gruppe ausgeschlossen angesehen haben KAPITEL DREI "totale Gehirnversagen." |

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normalerweise Inhalation auslösen.

• Wenn die Prüfung Kliniker sehen Anzeichen, dass die Brust bewegt, hat die brainstem eindeutig einige

Vitalität links und damit der Patient nicht mit Gesamt Gehirn diagnostiziert werden Fehler.

Ein weiterer Satz von Indikatoren für brainstem Funktion sind die automatische Antworten oder "Hirnstammreflexe." durch entsprechende Reize ausgelöst, dazu gehören auch die Würgereflex, den Hustenreflex und den Reflex zu bewegen Sie die Augen auf eine bestimmte Weise unter bestimmten Bedingungen (zum Beispiel, wenn der Kopf bewegt wird, die normalerweise die okulozephalen Reflex verursacht oder Puppen Augen-Phänomen oder wenn kaltes Wasser in die injizierte Gehörgang). Die Prüfung der Kliniker die passende bieten Stimuli das Vorhandensein oder Fehlen dieser Reflexe zu erkennen. Wenn überhaupt vorhanden sind, wird eine Diagnose des gesamten Gehirns Versagen ausgeschlossen.

Zusammenfassend kann eine Diagnose des gesamten Gehirns Ausfall nur vorgenommen werden, wenn jede der folgenden vier Bedingungen erfüllt worden ist:

1. Der Patient hat eine dokumentierte Geschichte der Verletzung, keine potenziell vorübergehende Ursache von Symp- vorschlagen Toms, wie Hypothermie oder Drogenrausch.

2. Der Patient wird überprüft in einem völlig unrespon- sein sive Koma.

3. Der Patient zeigt keine Hirnstammreflexe.

• Der Patient wird durch den Empfang für diesen Test vorbereitet, im Voraus, eine erhöhte Menge an Sauerstoff zirkuliert, die es werden keine weiteren Schäden an Gewebe zu verhindern, während der Test ausgeführt werden. Einige Unstimmigkeiten in der Art und Weise der Apnoe-Test wird durchgeführt in verschiedene Orte-unter anderem, ob es überhaupt in einigen Ländern erforderlich ist-haben dokumentiert. Weitere Informationen finden Sie E. F. Wijdicks "Hirntod Weltweit: akzeptierte Tatsache, aber keine weltweiten Konsens in Diagnosekriterien "
  

Neurology 58, Nr. 1 (2002): 20-5; R. Vardis und M. M. Pollack, "Erhöhte Apnea Schwelle in einer pädiatrischen Patienten mit Verdacht auf Hirntod "Crit Care Med 26, Nein. 11 (1998): 1917-9; und R. J. Brilli und D. Bigos "Apnea Threshold und Pediiatrischen Hirntod "Crit Care Med 28, Nr. 4 (2000): 1257 | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

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4. Der Patient zeigt kein Laufwerk während der Apnoe zu atmen Test.

Ein Ergebnis, das anzeigt, dass alle diese Bedingungen müssen erfüllt wurden mit einer zweiten Untersuchung bestätigt werden, um einige Stunden nach dem ersten positive Ergebnisse erhalten. Die geeignete Zeitdauer zwi-diese Untersuchungen tweenen ist eine Angelegenheit von einigen Debatte. Gemäß eine Konsenserklärung von der American Academy entwickelt von Neurology 1995 "[A] wiederholen klinische Bewertung [sechs] Stunden später empfohlen, aber dieses Intervall ist beliebig. "

1 Die Sechs-Stunden-Intervall
ist viel kürzer als das Intervall von der medizinischen Ver- empfohlen Berater der Kommission des Präsidenten im Jahr 1981: Sie schlug vor, 12 Stunden in Fällen eines nicht anoxischen Ätiologie (zum Beispiel Kopftrauma jede Art ein Hub) und 24 Stunden in Fällen einer anoxischen Ausrich-Gin (zum Beispiel ein Herzinfarkt, die vorübergehende Einstellung führt von Zirkulation zum Gehirn).

2 Das Standardintervall zwischen Untersu-gen auch variiert von einem Land zum anderen, von zwei bis hin Stunden bis vierundzwanzig Stunden.

3 Fragen zu den entsprechenden Intervall zwischen den Untersuchungen sind im Zusammenhang mit Fragen über das, was Labor oder Imaging-Tests notwendig, um die klinische Diagnose zu bestätigen. Zu diesen Tests gehören die Elektroenzephalogramm (EEG), Tests für evozierte Potentiale (Gehirn-Stammzellen akustisch evozierte Potentiale, evozierte Potentiale somatischen und Motor hervorgerufenen Reaktionen) und Tests für den Blutfluss durch die Ves- Sels, die das Gehirn (klassische arteriography füttern, Radioisotopen-Studien, und transkraniellen Doppler-Sonographie).

4 Gängige Praxis in der USA diktiert, dass diese Tests optional sein sollte, verwendet werden, durch den Kliniker in schwierigen Fällen, beispielsweise wenn einige Faktor oder interferiert mit der klinischen Prüfung, wenn es eine Notwendigkeit abzukürzen das Intervall, bevor eine zweite Testrunde. In einigen anderen Gegen Versuche, sind die Labortests vorgeschrieben.

5 Neurologe James Bernat, ein bekannter Experte für das Gehirn und seine Verletries, hat sein empfohlen, dass die Tests von intrakraniellen Blutfluss unter den Routinetests für die gesamte Hirnversagen enthalten (oder "brain Tod ") in den Vereinigten Staaten.

6 Diese bildgebenden Untersuchungen sind insbesondere nützlich für die, ob die pathophysiologischen Ereignisse, die KAPITEL DREI Bestimmung |

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führen zu Gesamthirnversagen haben in der Tat aufgetreten. Diese Ereignisse werden beschrieben und in Teil III geklärt.

Zunächst aber sollten wir zur Kenntnis einigen bekannten Hindernisse machen die Diagnose des gesamten Gehirns Versagen bei Säuglingen und Kindern zu machen.
Diese Hindernisse haben zu Empfehlungen für mehr geführt Beobachtungszeiten zwischen klinischen Untersuchungen, umfangreichere Nutzung von Bildgebungstests und Modifikationen an den Tests selbst.

7 Für Kinder und Erwachsene haben einige Studien, dass die Tests gezeigt für den Zustand als "Hirntod" bekannt ist, nicht immer durchgeführt in einer konsistenten Art und Weise von einer Institution zur anderen.

8 Angesichts der ehr ernste Folgen dieser Diagnose ist es besonders Bedeutant, um sicherzustellen, dass Variationen in der Praxis nicht zu Fehlern führen oder Missbrauch.

III. Insgesamt Brain Failure: Pathophysiologie

Die Frage in Teil II, war: Wie kann der Kliniker zeichnet Guish den Patienten mit einer Gesamthirnversagen von anderen hirngeschädigten Patienten? In diesem Teil wenden wir uns auf die Frage, welche Ereignisse in der Gehirn und Körper des Patienten führen zu Gesamthirnversagen? Wie wir haben angegeben ist, beinhaltet eine Diagnose des gesamten Gehirns Versagen ein Urteil, das die brainstem und die Strukturen darüber wurden zerstört und Daher haben die Fähigkeit zur Funktion immer wieder verloren. In den meisten Fällen jedoch hat diese Zerstörung nicht die ursprüngliche Verletzung begleiten an das Gehirn, sondern kam stattdessen etwa durch eine sich selbst erhaltende CAS-Cade von Veranstaltungen-Events, die zunehmend mehr beschädigt und mehr Gewebe und zerstört schließlich die brainstem.

Die Quelle dieser sich selbst erhaltende Kaskade von Schadensereignissen ist die Steifigkeit des Schädels, der nach einer Verletzung, erhöhte Druck kann dazu führen, in der Schädelkalotte sicher, das schützt hält und in der Regel das Gehirn.
Betrachten Sie die drei häufigsten Verletzungen Gesamt Gehirn führenden Miss ure. Diese sind (1) Kopftrauma (nachhaltig, zum Beispiel in ein Autounfall oder als Folge einer Schusswunde), (2) Zerebrovascular Unfall (das heißt, "Schlaganfall"), und (3) zerebrale Anoxie (Entzug von Sauerstoff) sekundär zu Herzstillstand. Diese drei unter-dene Ursachen haben eine gemeinsame Wirkung: schwere Schäden an den Zellen

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

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die Gewebe des Gehirns umfasst, die auf die Neuronen und die Mobilfunknetze, die sie bilden. Diese Schäden führen, die wiederum zu Ödem, die abnormale Ansammlung von Flüssigkeit. Mit wenig oder gar keinen Raum in denen zu erweitern, leidet die Schwellung des Gehirns stetigen Anstieg der intrakraniellen Druck (ICP). Erhöhte ICP verhindert, dass Sauerstoff beladene Blut aus dem Weg nach oben machen und in die Schädelhöhle und damit beraubt Hirngewebe von essentiellen Nährstoffen. Dies wiederum führt zu zusätzliche Schäden, die zu mehr Ödeme und Schwellungen führt. Neutra Logen Alan Shewmon beschreibt das Ergebnis:

Ein Teufelskreis hergestellt wird, in der abnehmenden zerebralen Perfusion und zunehmende Hirnödem verstärken sich an-andere, bis das Blut nicht mehr tritt in die Schädelhöhle und das Gehirn herniates obwohl die tentorium und Foramen magnum.

9 Die Herniation, die Shewmon hier bezieht sich die Gehirn- zerquetschen einzudämmen, zu den funktionellen Verlusten führen, die durch die aufgedeckt werden Prüfung für die gesamte Hirnversagen. Dieser Zustand ist der Endpunkt von einem Teufelskreis-dem Punkt, an dem das Gehirn, einschließlich der unteren Zentren im Hirnstamm, wurde permanent gemacht Dysfunktionen nalen.

Diese Beschreibung der physiologischen Ereignisse, die zum Gesamt Gehirn führen Scheitern zeigt die Nützlichkeit noch eine andere Bezeichnung für den klinischen Zustand un-der Diskussion: "Gesamt Hirninfarkt."

• Ein "Infarkt" definiert als "plötzliche Insuffizienz der arteriellen oder venösen Blutversorgung ... dass

erzeugt einen makroskopischen Bereich der Nekrose. "

10 Wenn der Tod erklärt auf der Grundlage der derzeit neurologischen Standard akzeptiert, die Selbst verewigen Kaskade von Ereignissen im Gehirn nach der ersten In-Jury hat ihre volle Lauf. "Running seinen vollen Kurs," in diesem Zusammenhang, bedeutet, dass totale Zerstörung des Gehirns aufgrund aufgetreten ist Infarkt tion oder Mangel an Blutzufuhr-damit "total Hirninfarkt."

• Siehe Kapitel Zwei, Tabelle 1 KAPITEL DREI |

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Bedside-Tests, die zum Verlust aller Hirnstammreflexe etablieren kann zeigen, dass der zerstörerische Sturm hat seinen Kurs in der Tat laufen, weil die brainstem ist oft die letzte Struktur in diese zu kompromittiert verarbeiten. Bestätigender Tests und insbesondere verschiedene Arten von angiography (Messungen der Hirndurchblutung) kann sehr nützlich sein bei der Bestätigung, dass das Brutto Infarkt, die für eine Dia- erforderlich ist sis des gesamten Gehirns Ausfall tatsächlich aufgetreten ist.

11 An dieser Stelle ist es wichtig, zur Kenntnis einigen Qualifikationen zu nehmen Re-Garding das Wort "total" im Kontext der gesamten Hirnversagen. Eins medizinisch basierten Einwände gegen die neurologische Standard für die Bestimmung Bergbau Tod wird auf einem bestimmten Verständnis dieses Wortes basiert.
Kritiker weisen darauf hin, dass der zerstörerische Sturm, die auf "total" führt Hirnversagen können bestimmte Bereiche des Gehirns intakt lassen. Wiederum aus die Beschreibung von Shewmon zur Verfügung gestellt:

Es sollte, dass die Selbstzerstörung der erwähnt werden Gehirn ist nicht vollständig. Inseln krank, aber nicht völlig ne-crosed Hirngewebe manchmal verbleiben, vermutlich aufgrund von Inhomogenitäten des intrakraniellen Drucks und / oder Blut Versorgung von extracranial Kollateralen.

12 Wenn die erhaltenen Bereiche des Gehirns unterstützen keine erkenn-funktionsfähigem Zustand, dieser Mangel an Gesamt anatomischen Vernichtung weniger beunruhigend. Wie die Kommission des Präsidenten stellte in ihrem Bericht, der neurologische Standard für den Tod erfordert einen irreversiblen Verlust aller Gehirnfunktionen vervollständigen, nicht anatomische Zerstörung des Gewebes.

13 Isoliert metabolischen oder elektrische Aktivität in dispergierten Zellen kann nicht sein, Zeichen dafür, dass ein Patient noch am Leben ist; Nach allem, eine solche Tätigkeit, die Unterstützung nicht Funktion des gesamten Organismus, kann sogar in einigen Zellen weiterhin eine Leiche nach dem Herzen hat aufgehört zu schlagen.

Als Kritiker haben darauf hingewiesen, jedoch sind die physiologischen Tatsachen nicht so einfach.

14 In einigen Fällen kann das erhaltene Gewebe in einem Körper mit einer Gesamt Gehirn Ausfall tatsächlich auf bestimmte isolierte Funktionen der Unterstützung Gehirn. Vor allem haben manche Patienten mit totaler Hirnversagen nicht zeigen den Zustand bekannt als "Diabetes insipidus." Diese Bedingung entwickelt sich, wenn ein Hormon, ADH (Anti-Diuretikum Hormon) bekannt Kontroversen in der Feststellung des Todes | nicht von einem Teil des Gehirns, bekannt als "der hinteren pitui- freigegeben

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Tary. ", schlägt das Fehlen von Diabetes insipidus, dass die" tote " Gehirn setzt das Hormon abzusondern; Somit zumindest hinsichtlich auf diese eine Funktion bleibt das Gehirn funktionsfähig. Es ist daher ein faire Kritik der neurologischen Standard, wie in der verankert Udda, dass "alle Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich der Hirnstamm "sind nicht in der Tat immer irreversibel verloren, wenn die Diagnose gemacht.

• Es kann hilfreich sein, zu betonen, dass das Wort "total" in der Satz: "Gesamthirnversagen", bezieht sich auf die Tatsache, dass die Hirnverletzung hat den Endpunkt eines Prozesses der sich selbst erhaltende Zerstörung erreicht

von Nervengewebe. In jedem Fall, ob das Wort "total" ist gerechtfertigt ist, wird der Patient mit einem Gesamthirnversagen diagnostiziert in einer Bedingung tion der tiefen Unfähigkeit, diagnostisch unterscheidet sich von allen anderen Fälle von schweren Verletzungen. Ob dieser Zustand tiefer Unfähigkeit garantiert eine Bestimmung des Todes umstritten bleibt, mit Befürworter der neurologischen Standard dem Argument, dass es tut, während Kritiker behaupten, dass es nicht. Die Freisetzung von ADH und andere Anzeichen von isolierten Gehirnfunktion nicht das grundlegende Problem regeln: Ist der Organismus als Ganzes noch vorhanden?

IV. Insgesamt Brain Failure: "Gesundheit" und "Prognose"

Moderne Kontroversen über insgesamt Hirnversagen als geeignet Standard für den menschlichen Tod die Aufmerksamkeit auf bestimmte medizinische Erkennt-Ings und aus diesen Erkenntnissen von Kritikern Schlussfolgerungen von der heutigen Praxis. In diesem Teil werden wir zwei wichtige Arten untersuchen solcher Befunde die häufig als äußerst relevant für die de- zitierten Beize.

• Die Forscher vermuten, dass Funktion in der Hypophysenhinterlappens teilweise erhalten bleibt weil seine (extradural) ist arterielle Quelle aus, dass verschiedene, die andere TIS-Feeds klagen des Gehirns. Der Schaden, der auf den Anstieg des intrakraniellen Drucks zurückzuführen ist, die Führt zum Ausfall Gesamt Gehirn kann diese extradural Arterien ersparen so daß ein Teil der Hypophyse erhalten bleibt. Zur Diskussion dieses Punktes siehe E. F. Wijdicks und J. L. Atkinson, "Pathophysiologische Reaktionen auf Hirntod" in Hirntod, hrsg. E. F.

Wijdicks (Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001). KAPITEL DREI |

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A. "Somatische Gesundheit"

Die erste Art der medizinischen Befund bezieht sich auf die "somatische Gesundheit" der Körper eines Patienten mit einer Gesamthirnversagen (oder "ganze diagnostiziert Gehirn tod"). Die Angemessenheit des Wortes "Gesundheit" in diesem Kontext ist, selbst ein Streitpunkt. Wenn der Körper ein kadaver dann, natürlich ist es nicht mehr passend über seine zu sprechen "Gesundheit."
Dennoch ist so etwas wie die Gesundheit noch im Körper eines Patient mit dieser Diagnose. Dies kann in der "Spender deutlich zu sehen Management "Verfahren, die ein fester Bestandteil der Organentnahme sind von Herz-Schlagen (hirntot") Kadaver. Diese Verfahren zielen den Körper in einem relativ stabilen Zustand der Homöostase aufrechtzuerhalten, so dass das Herz des Patienten nicht zu stoppen vor der Operation zu schlagen und die Organe beschafft bleiben so gesund wie möglich.

15 Somit besteht ein gewisses Maß an somatisch integrierte Aktivität, die in der fortbesteht Körper von Patienten, die Toten wurden nach der erklärt worden neurologische Standard. Die Körper dieser Patienten nicht "kommen apart "sofort zu den gesamten Hirnversagen auf Erliegen.

Dieser Punkt verdient Betonung wegen der Geschichte der Debatte über die neurologische Standard für den Tod in den Vereinigten Staaten. Im diese Debatte, bestimmte übertriebene Behauptungen wurden über die gemacht "Verlust der somatischen Integration", die mit einer zerstörten in einem Körper auftritt Gehirn. Ein gutes Beispiel hierfür kann in einem sehr einflussreichen Papier gefunden werden pro 1981 von James Bernat, Charles Culver veröffentlicht, und Bernard Gert. In diesem Papier, behaupten sie wie folgt vor:

Dieses Kriterium [ganze Hirntod] ist perfekt korreliert mit der endgültigen Einstellung der Funktionsweise des Orga- ism als Ganzes, weil das Gehirn notwendig ist, für die Funktion des Organismus als Ganzes. Es integriert, Geschlecht beitet, miteinander in Beziehung und steuert komplexe körperliche Aktivitäten.
Ein Patient an ein Beatmungsgerät mit einem völlig zerstörten Gehirn lediglich eine Gruppe von künstlich aufrechterhalten Subsysteme seit der Organismus als Ganzes hat Funktion eingestellt.

16 Die Behauptung, dass der Körper eines Patienten mit "ganze Gehirn diagnostiziert Tod "ist eine bloße" Gruppe von künstlich aufrechterhalten Subsysteme "war oft genug wiederholt in den Vereinigten Staaten zu etablieren | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

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als Standard-Begründung für die Gesamthirnversagen mit menschlichen gleich Tod: Patienten mit dieser Erkrankung sind tot, weil die Systeme der der Körper nicht funktionieren zusammen in einer integrierten Art und Weise.

Aber dieser Standard Begründung wurde gründlich in einem anderen einfluss kritisiert TiAl Papier, veröffentlicht von der UCLA Neurologe Alan Shewmon im Jahr 2001. In "The Brain and Somatic Integration: Einblicke in die Standard Rationale für Gleichsetzung 'Hirntod' With Death "Shewmon Ar- gues mit Nachdruck, dass die Patienten, die positiv und zuverlässig sind mit der Diagnose "Hirntod" (Gesamthirnversagen) weiterhin ausstellen viele Funktionen, die man kaum vermeiden kann, ruft "somatisch inte- tiven. "Beispiele umfassen die Wartung von einer gewissen hämodynamische Stabilität und die Körpertemperatur, die Beseitigung von Abfälle, die Immunantwort auf eine Infektion, die Ausstellens eines Stress Reaktion auf den Einschnitt für Organentnahme und andere. 17

Der Grund dafür, dass diese somatisch integrative Aktivitäten fortsetzen, Shewmon richtig bemerkt, ist, dass das Gehirn nicht der Integrator von der ist Körper vielfältigen Funktionen. Unter normalen Umständen, das brainstem hat eine wichtige und komplexe Rolle spielen bei der Unterstützung körperliche Integration. Aber keine einzige Struktur im Körper spielt die Rolle einer unverzichtbaren Integrator. Integration, vielmehr ist es eine emergente Eigentum des gesamten Organismus eine Eigenschaft, die nicht unabhängig auf Anweisungen von einem Teil, sondern ist das Produkt der Orchestrierung tration von mehreren Teilen.

Auf der Grundlage seiner Kritik an der "somatischen Integration Begründung," Shew- mon kommt zu dem Schluss, dass es keine vertretbare ist die biologische Konto, um die Gleichung der gesamten Hirnversagen mit Mensch zu rechtfertigen Tod. Wie er sagt: "Wenn [Hirntod] mit dem Tod gleichgesetzt werden soll, Daher muss es auf der Basis eines im wesentlichen nicht-somatischer, nicht sein biologische Konzept des Todes. " 18

In Kapitel vier werden wir erneut zu prüfen,

die medizinischen Fakten hier darauf hingewiesen, um zu bestimmen, ob Shewmon der Kon- schluss, wiederholte oft von anderen, gerechtfertigt ist.

B.

 "Prognose"

Genau so ist es paradox, über die "Gesundheit" des Körpers von einem zu sprechen Patienten, die auf der Grundlage der neurologischen Stan- KAPITEL DREI für tot erklärt wurde |

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dard ist es auch paradox über die "Prognose" davon zu sprechen in- einzelnen. Nur so kann ein Lebewesen eine "Prognose", strikt Apropos. Denn unser Anliegen ist hier mit der Frage, ob der Patient mit einem Gesamthirnversagen tot oder lebendig ist, sollten wir vermeiden Sprache, dass die Angelegenheit geregelt wird impliziert.

Daher "Prognose", hier sollte eine ganz besondere zu haben, getroffen werden Sinn es bezieht sich der Ereignisse, die wahrscheinlichen Zeitpunkt, die in führt der totale Zusammenbruch der Systeme des Körpers trotz aggressiver Behandlung dass Zusammenbruch zu verhindern. Die von der Kommission Präsidenten gerichtete "Prognose" in diesem Sinne, wenn er behauptet:

Bei Erwachsenen, die noch unwiderrufliche Einstellung erfahren die Funktionen des gesamten Gehirns, diese mechanisch generiere ated Funktion kann nur eine begrenzte Zeit fortgesetzt werden, da in der Regel das Herz aufhört innerhalb von zwei bis zehn Tagen zu schlagen. (Ein Säugling oder Kleinkind, die alle Funktionen des Gehirns verloren hat, wird typischerweise leiden Herzstillstand innerhalb von einigen Wochen, ob- obwohl Atmung und Herzschlag kann manchmal bleibt auch länger). 19

Die meisten Neurologen stimmen dieser Einschätzung, wie lange der Körper eines Patienten mit Versagen Gesamt Gehirn kann auch bei aggressiven bestehen Behandlung. Viele haben auf Basis sogar ihr Vertrauen in die Eignung der neurologischen Standard auf der "Tatsache", daß die Körper gefunden zu haben keine brainstem Funktion werden asystolic schnell (das heißt, haben keine Herzschlag), egal was hilft ihnen gegeben. Der Verlust aller Funktionen des Gehirns ist in der Regel als "Punkt ohne Wieder bezeichnet drehen ", kein Betrag der medizinischen Aufwand bedeutet, kann den Körper verhindern von seiner Integrität als Entropie-resistente System zu verlieren. 20

Als Skeptiker von neurologischen heutigen Standard weisen darauf hin, gibt es zwei Probleme mit dieser Einschätzung. Erstens Verbesserungen in intensive Pflegetechniken im Laufe der Jahre-Aufforderung durch die Notwendigkeit, teilweise für besser "Spender-Management" benutzbar zu beschaffen Organe-gemacht haben Vorhersagen der maximalen Überlebenszeit für Körper mit insgesamt Gehirn Ausfall ungewiss. Zweitens in der Praxis gibt sich als sehr wenige sein Situationen, in denen die Wahrheit dieser Substanz getestet werden können. Ein Dia- sis des gesamten Gehirns Versagen, wenn sie auf eine Verlautbarung des Todes führt, | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

42 prophezeien ist eine sich selbst erfüllende: Der Patient mit dieser Diagnose wird BE- kommen ein Organspender (und das Herz wird in den Prozess zu stoppen) oder das Ventilator wird zurückgezogen werden, weil es selbstverständlich ist, dass sie "Beat- Lating eine Leiche "Wie der verstorbene Neurologe Ronald Cranford es ausdrückte.:

Es ist unmöglich, mit Sicherheit das Ausmaß der Pro- kennen sehnte Überleben in Hirntod, weil eine systematische klinische Studie, in der die Herz- und Kreislauffunktionen nachhaltig über einen längeren Zeitraum (Wochen, Monate oder Jahre) in einer großen Anzahl von Patienten moralisch nicht vertretbar ist, ex- gewöhnlich teuer in Form von Geld und Ressourcen oder Personal und Intensivstation Betten und rechtlich pro- hibitive. 21

Aus diesem Grund gibt es keine wirksame Möglichkeit, festzustellen, wie viele Patienten konnten in den Zustand des gesamten Gehirns Ausfall stabilisiert werden und für wie lange. Unkontrollierte Beobachtungen müssen genügen. Eine solche Beobachtungen haben in Fällen von Patienten, die Schwan- waren gemacht worden, zum Zeitpunkt der Diagnose mit einer Gesamthirnversagen nant. In einigen dieser Fälle wurden Anstrengungen unternommen, um den Körper in Gang zu halten, bis der Fötus erreicht Lebensfähigkeit. Elf solcher Fälle werden in ein 2003 berichtet Umfrage von Powner und Bernstein. Nach diesen Autoren, Nr Beschreibungen der erfolglosen Versuche an fötalen Unterstützung nach der mater Hirntod wurden gefunden. Die Länge der Zeit, dass die Unterstützung fortgesetzt nach "Hirntod" lag im Bereich von 36 Stunden bis 107 Tage. 22

Diese Fälle Vorsicht und Skepsis gegenüber pauschale Behauptungen rechtfertigen über die Gesamt Instabilität des "hirntot" Körper und die Einwan- nente Zusammenbruch der Systeme des Körpers.

V. Gesamt Brain Failure und vegetativer Zustand

Wir schließen dieses Kapitel mit einem Versuch, etwas Klarheit zu einem zu bringen weit verbreitetes Missverständnis der Unterschied zwischen "ganze Gehirn Tod "und das als bekannt Zustand" vegetativen Zustand ". Solche Verwirrung wird durch die gemeinsame und unpräzise Verwendung der noch verschärft Begriff "hirntot" Patienten zu beschreiben, die eindeutig nicht di- gewesen agnosed mit insgesamt Hirnversagen und die zeigen nicht das gleiche Niveau der Entmündigung. Einzelpersonen wie Karen Ann Quinlan, Nancy Cruzan, und Terri Schiavo waren Gegenstand legal

KAPITEL DREI |

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wegen familiärer Anfragen Streitigkeiten und die Aufmerksamkeit der Medien zu wider verschiedene Formen der lebenserhaltenden Behandlung ziehen. Mit etwas Frequenz, haben diese Frauen wurden als Wesen ungenau bezeichnet "Hirntot", wenn in der Tat waren sie alle in einem Wachkoma (PVS).

Die ersten klinischen Zustand eines Patienten, der schließlich diagnostiziert mit PVS kann mit insgesamt diagnostiziert, dass eines Patienten ähnlich Hirnversagen. Aber die zuvor beschriebenen Tests für die gesamte Gehirn Miss ure wird den Nachweis erbringen, zwischen den beiden zu unterscheiden Gruppen: nur der Patient mit insgesamt Gehirn Ausfall Beweise zeigen eines vollständig zerstört brainstem. In dem Patienten mit einer geringeren Hirnverletzung, Hirnstamm und möglicherweise Teile des Gehirns oberhalb die brainstem werden werden, um funktionell erhalten geblieben sind.

Obwohl er oder sie zunächst in den gleichen Augen geschlossen sein könnte, nicht umge sponsive Koma, wie der Patient mit einem Gesamthirnversagen, verletzt die weniger Patient wird schließlich aus diesem Koma entstehen und die typi- Anzeige cal Zeichen des vegetativen Zustand. Dazu gehören die Augen zu öffnen, gehen durch Schlaf / Wach-Zyklen, die Gliedmaßen bewegen, Atmung spontan, und in einigen Fällen die Anzeige einer minimal verantwortungs siveness auf Schmerzreize. Da die Spontanatmung, unter der Regulierung der Medulla im Hirnstamm, Lebensläufe, die PVS Patient wird die kontinuierliche Unterstützung des Beatmungsgerätes nicht benötigen. Im den meisten Fällen jedoch wird er oder sie brauchen Nahrung erhalten durch ein Zuführungsrohr. Wenn eine solche Erhaltungsbehandlung und fleißig Pflege vorgesehen sind, kann ein Patient in ein seit vielen Jahren überleben Wachkoma.

Denn es wird auf die Diskussion in Kapitel vier, wichtig sein, die Frage von "Bewusstsein" in der PVS Patient sollte kurz sein hier angesprochen. Der Grad des Bewusstseins in einem Patienten einem vegetativen Zustand ist eine Angelegenheit von einigen Streit. Es wird oft gesagt, dass PVS Patienten behalten die Fähigkeit zur Wachheit, aber verloren haben, die Kapazität zu beachten. Diese letztere Feststellung ist jedoch zunehmend in Anbetracht der jüngsten Erkenntnisse umstritten anzeigt, dass zumindest einige Patienten in einem vegetativen Zustand eine Restkapazität für vorsätzliche behalten und bewusst Interaktion mit ihrer Umgebung. 23

| KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

44 Die warnenden Rat von Steven Laureys, ein Experte für PVS und andere hirngeschädigten Staaten sollten im Auge behalten werden:

Es ist eine irreduzible philosophische Beschränkung in dem Wissen, für bestimmte, ob irgendein anderes Wesen besitzt eine bewusste Leben. Das Bewusstsein ist ein vielschichtiges subjektive First-Person Erfahrung und klinische Bewertung beschränkt sich auf die Bewertung Patienten Ansprechbarkeit auf die Umwelt. Wie zuvor diskutiert, die Patienten in einem vegetativen Zustand, im Gegensatz zu Patienten mit Hirntod können ausgiebig und klinische Studien bewegen haben gezeigt, wie schwierig es ist, "automatisch" zu unterscheiden von 'gewollten Bewegungen. Dies führt zu einer Unterschätzung tion von Verhaltens Zeichen des Bewusstseins und deshalb eine Fehldiagnose, die man in etwa auftreten wird geschätzt, Drittel der Patienten in einem chronischen Wachkoma ... Klinische Prüfung auf Abwesenheit von Bewusstsein ist viel mehr Pro- matisch als Prüfung für die Abwesenheit von Wachheit, brainstem Reflexe und Apnoe im ganzen Gehirn oder brainstem Tod. 24

Die Entscheidung, ob mehrdeutige Zeichen der wakeful Leben zeigen Kon- Bewusstsein ist jenseits der Kraft der Medizin, der zumindest zu diesem Zeitpunkt, und gegebenenfalls im Prinzip. Somit wird in Fällen, in denen Wachheit ist EVI Beule (wie es für PVS-Patienten ist), gibt es gute Gründe sehr zu sein vorsichtig davon aus, dass bewusstes Leben ausgelöscht wird.

VI. Insgesamt Brain Failure: von der klinischen Präsentation und Pathophysiologie an der Philosophischen Debatte

In diesem Kapitel haben wir zu explizieren und zu klären, die Bedingungen gesucht tion in der Regel "Hirntod" oder als "ganze Hirntod" Betonung Entwicklungen in der medizinischen Verständnis, da die Präsident der Kommission veröffentlicht seine bahnbrechenden Arbeiten in 1981 be- Tain Hinsicht haben sich die medizinischen Fakten eingeführt Komplikationen für mit der diejenigen, die die Gleichung dieser Bedingung verteidigen Tod des Menschen: Patienten mit insgesamt Gehirn diagnostiziert Miss ure kann bestimmte begrenzte Hirnfunktionen (wie beispielsweise die Sekretion behalten von ADH Harnausscheidung) zu regulieren und sie sicher genug behalten somatische Integrität Herausforderung behauptet, dass der Körper sofort BE- kommt "eine desorganisierte Sammlung von Organen", sobald die brainstem ist

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behindert. Darüber hinaus Fortschritte in der Intensivmedizin Techniken, Dis- Bei längerer somatischen "Überleben" nach "ganze Gehirn gespielt Tod ", behauptet Herausforderung, dass der Körper nicht in seiner künst- weiter ziell unterstützt Zustand über einen kurzen Zeitfenster.

Neben diesen herausfordernden Erkenntnisse sind jedoch Fakten, die Kon- straffen die diagnostische und pathophysiologischen Unverwechselbarkeit des Gesamt Hirnversagen. Patienten mit diesem Grad der Verletzung sind, in der Tat, vereinzelt aus durch die Batterie von Tests (Bett und Labor) zuerst skizziert und darüber hinaus im Jahr 1968 von der Harvard Ausschuss empfahl, kein Patient mit "Gesamthirnversagen" diagnostiziert hat jemals erholt die Fähigkeit, spontan zu atmen, oder irgendwelche Anzeichen von Ver- gezeigt Bewusstlosigkeit-einschließlich der minimal und mehrdeutige Zeichen routinemäßig von Patienten angezeigt, die in den vegetativen Zustand entstehen.

Nachdem dieses detailliertes Bild der medizinischen Fakten gezogen, können wir jetzt adressieren die grundlegende philosophische Frage dieses Berichts sind Patienten mit totaler Hirnversagen (oder "ganze Hirntod"), die aufgrund der diagnostizierten diese Tatsache, wirklich tot?

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KAPITEL VIER

DIE DEBATTE PHILOSOPHICAL

hy tun wir die zentrale Frage dieser Untersuchung beschreiben als eine philosophische Frage? Wir tun dies, zum Teil, weil diese Frage kann nicht unter Berufung ausschließlich zu begleichen klinischen oder pathophysiologische Tatsachen. Diese Tatsachen waren unser Fokus in In den vorangegangenen Kapiteln, in denen haben wir versucht, wichtige Merk- zu klären turen der "totalen Gehirnversagen", ein Zustand, in einem wohldefinierten diagnostiziert Teilmenge von komatösen, beatmungsabhängigen Patienten. Als Bedingung, es ist die Endstation eines Kurses von pathophysiologischen Ereignisse, die Auswirkungen davon entfallen auf bestimmte klinisch feststellbare Zeichen (alle Manifestationen tationen eines arbeitsunfähig brainstem) und für die Zweit Ergebnisse durch ausgewählte Bildgebungstests erhalten. Ein Patient mit der Diagnose diese Bedingung wird nie Gehirn abhängige Funktionen wiederherzustellen, einschließlich die Fähigkeit ing zu atmen und die Fähigkeit, auch minimal zu zeigen Zeichen des bewussten Lebens. Wenn der Patient mit lebensanhalt unterstützende Technologien, muss diese Bedingung nicht sofort führen somatische Desintegration oder Mißerfolg anderer Organsysteme. Diese Fakten alle sind von entscheidender Bedeutung, die Frage zu beantworten, ist ein Mensch mit Gesamthirnversagen tot? Aber die Bestimmung der Bedeutung dieser Tatsachen stellt Herausforderungen für die philosophische Analyse und Interpretation.

In diesem Kapitel stellen wir her und erkunden Sie zwei Positionen auf dieser Phi- losophical Frage. Eine Position lehnt die weithin akzeptierte Konsens, dass die aktuelle neurologische Standard ethisch gültig ist eine für den Tod zu bestimmen. Die andere Position verteidigt die consen- sus, wobei die in den letzten Jahren als Chancen Herausforderungen zu die philosophische Begründung für die neurologische Standard stärken.

Zu Beginn ist es wichtig, zu beachten, was auf diese beiden gemeinsam ist, gegensätzlichen Positionen. Erstens lehnen sowohl die Idee, dass der Tod behandelt werden sollten

50 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

lediglich als juristische Konstrukt oder als eine Frage der sozialen Vereinbarung. Stattdessen beide die Idee annehmen, dass ein Standard Tod zur Bestimmung de- sein muss fensible auf biologischen sowie philosophischen Gründen. Das bedeutet, sagen wir respektieren beide Positionen die biologische Realität des Todes. Bei einigen Punkt immerhin Gewissheit, dass ein Körper ist nicht länger ein lebendiges Ganzes ist erreichbar. Die beeindruckenden technologischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte haben nichts getan, um die Realität des Todes zu verändern, auch wenn sie die Aufgabe, zu beurteilen, ob und wann der Tod haben kompliziert hat unter bestimmten Umständen aufgetreten. Angesichts solcher Komplikationen, aber teilen sich beide Positionen zu dem Schluss, dass ein Mensch wer nicht tot zu sein bekannt sollte am Leben angesehen werden.

Zweitens Lockerung weder Position befürwortet die Standards für den Tod zu bestimmen auf der Grundlage der derzeit in der klinischen und pathophysiologischen Tatsachen bekannt. Da ist ein dritte philosophische Position gut entwickelt, die oft betrachtet wird neben den beiden, die stehen im Mittelpunkt dieses Kapitels. diese dritte Position behauptet, dass es zwei Tote-der Tod der sein Person, eine durch die Kapazitäten für das Denken, Vernunft auszeichnet, und Gefühl, und der Tod des Körpers oder des Organismus. Von der per- gig von dieser dritten philosophischen Position, eine Person, die leidet unter einer Hirnverletzung, die ihn außer Gefecht gesetzt in Bezug lässt bestimmte spezifisch menschlichen Kräfte wird zu Recht als "tot wie ein angesehen Person. "Die noch lebenden Körper, die nach diesem Tod bleibt, ist kein Mensch im vollen Sinne. Philosoph John Lizza diskutiert die lebenden Organismus hinter sich gelassen, nachdem die "Person" hat in der fol- gestorben gende Weise:

Die Befürworter eines Bewußtseins bezogenen Formulierung des Todes nicht der Ansicht, ein solches Wesen eine lebende Person zu sein. in ihrer Ansicht, eine Person kann nicht durch den Verlust aller Gehirn bestehen Funktion oder sogar der Verlust von nur jenen Gehirnfunktionen Wieder benötigt für Bewusstsein und andere psychische Funktionen ... [W] bleibt Hut am Leben muss eine andere Art des Seins ... ein Form des Lebens von der Medizintechnik geschaffen ... Während ein Person wird in der Regel in eine Leiche verwandelt an seinem Tod hat sich die Technologie in diesem natürlichen Prozess eingriff und hat es möglich gemacht ... für eine Person, die Überreste zu nehmen die Form eines künstlich aufrechterhalten, lebenden Organismus ohne Viertes Kapitel |

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der Kapazität für das Bewusstsein und anderer geistiger Funktion. 1

So Vertreter dieser dritten Position zu halten effektiv, dass in bestimmten Fällen kann es zwei Todesfälle und nicht als ein. In solchen Fällen, sie argumentieren, einen Körper, eine Person zu sein (mit "gestorben", die aufgehört hat, erste Tod) als Verstorbenen zumindest in gewisser Weise behandelt werden. Für beispielsweise nach einigen Vertretern dieser Position wäre es zulässig, die Organe solcher Individuen zu entfernen, während ihre Herz weiterschlagen. Die Patienten am häufigsten als potentielle zitiert Heart-Beating Organspender, auf diesem Konzept des Todes basiert, sind PVS-Patienten und anencephalic Neugeborenen (Babys geboren mit sehr wenig, wenn überhaupt, Hirnsubstanz andere als die brainstem). Organentnahme In solchen Fällen könnte die Verabreichung von Beruhigungsmitteln zur Folge haben al- legedly "Person-weniger" Patienten, da einige Anzeichen für eine anhalt "Biologisches Leben" (wie die offenen Augen und Spontanatmung des Patienten PVS) würde dem sur- ablenkend und störend sein Geons, die die Organe des Patienten verschaffen.

Ernsthafte Schwierigkeiten plagen die Behauptung, dass etwas, das genannt werden kann "Tod" stattgefunden hat, auch wenn der Körper am Leben bleibt. Eine solche Unter- rigkeit ist, dass es keine Möglichkeit zu wissen ist, dass die "spezifisch menschliche Kräfte "irreversibel von einem Körper gegangen, dass jede Ein- erlitten hat Jury schüchtern der gesamten Hirnversagen. In Kapitel drei, zitiert wir Neurologe Steven Laureys Beobachtung, dass es unmöglich ist, AS- bestimmte wissenschaftlich der innere Zustand eines einzelnen-und Features dieser inneren Zustand (zum Beispiel Denken und Fühlen) werden immer zitiert Kennzeichen eines unverwechselbar menschlichen oder persönlichen Leben. Es ist sehr wichtig hier, um die deutlichen Unterschiede im Aussehen zwischen dem Ein- erinnern dividual mit Gesamthirnversagen und das Individuum mit einem anderen "Bewusstsein kompromiß" Zustand. Letztere zeigt mehr rere mehrdeutige Zeichen bewegenden, Aufwachen, und stöhnend unter andere-während die ehemaligen Überresten noch gesperrt ist, entfernt von der Welt in klinisch feststellbare Weise. 2

Ein ähnliches Problem mit dieser "zwei Tote" Position ist, dass es sich ausdehnt das Konzept des Todes über die Kernbedeutung es hatte Durch aus der Geschichte der Menschheit. Die Menschen sind Mitglieder der größeren Familie von Lebewesen, und es ist eine grundlegende Wahrheit über Lebewesen

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dass jedes Individuum, sei es Pflanzen oder Tieren schließlich stirbt. Re- cent Fortschritte in der Technologie bieten keine Gewähr für die Abwerfen uralte Idee, dass es nicht als Personen, die wir sterben, sondern vielmehr als Mit- glieder der Familie von Lebewesen und wie die Tiere im Besonderen. Das Terminus der Transformation, wenn ein Mensch auftritt, ist, durch Verletzung von bestimmten geistigen Fähigkeiten beraubt, herzzerreißende wie es ist, ist nicht der Tod. Wir sollten wieder zu beachten, dass einige technologische inter- griffe zum Wohn verabreicht könnte zwecklos-dass als sein soll, ineffektiv bei Wende- oder den Verlauf der Krankheit oder in- Lindern Jury-und dass eine ethisch vertretbare Entscheidung könnte gemacht werden, zurückziehen oder solche Interventionen zurückhalten. Es besteht keine Notwendigkeit, je- je eine Person bereits tot zu fordern, um den Verzicht zu rechtfertigen von solchen vergeblichen Interventionen.

Zusammenfassend stellen die beiden Positionen, die wir in diesem Kapitel Aktie die Überzeugung, dass der Tod ein einziges Phänomen markiert das Ende des Lebens eines biologischen Organismus. Der Tod ist das endgültige Ende Leben und ist etwas mehr vollständig und endgültig als die bloße Verlust "Menschsein".

I. Position eins: Es gibt keinen Ton Biologische Begründung für neurologische heutigem Standard

Die neurologische Standard für den Tod bezogen auf das gesamte Gehirn Versagen Re- die Idee liegt im Grunde auf, dass das Phänomen des Todes sein kann versteckt. Die Metapher von der Kommission des Präsidenten beschäftigt und in Kapitel zitiert One drückt diese Idee: Wenn ein Ventilator Unterstützung der Körper die lebenswichtigen Funktionen Ports, diese technologische Intervention trübt unsere Sicht auf das Phänomen. Was zu sein scheinen Anzeichen von Fortsetzung Leben in einem verletzten Körper sind in der Tat irreführend Artefakte die technologische Intervention und Hindernisse für die Ermittlung der Wahrheit. Um Gehirn-basierte Funktionen konsultieren, dann ist durch eine zu suchen "Zweite Fenster", um den Ist-Zustand des Körpers zu sehen.

Die kritische Stoßrichtung Position Man kann auf diese Weise zusammengefasst werden: Es gibt keine zuverlässigen "zweite Fenster" auf das Phänomen der Tod. Wenn seine Präsenz wird durch die Zeichen nicht bekannt gemacht, dass al- haben Wegen begleitet sie durch-Lungen und ein schlagendes Atmen herz- dann gibt es keine Möglichkeit, mit Zuversicht sagen, dass der Tod Auftreten Viertes Kapitel hat |

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fallenen. Nur wenn alle würden zustimmen, dass der Körper für die Beerdigung bereit ist dass Körper, mit Vertrauen, als tot beschrieben. Wenn Blut noch zirkuliert und Nährstoffe und Sauerstoff dient nach wie vor an die Macht die Arbeit der verschiedenen Zellen, Geweben und Organsysteme, dann wird der Körper in denen diese Prozesse laufenden kann keine Leiche angesehen werden.

Bald nach dem Harvard-Ausschuss argumentiert, dass Patienten, die sich treffen die Kriterien für die "irreversiblen Koma" sind schon tot, einige Philoso- grafen und andere Beobachter der Arbeit des Ausschusses voran ein entgegengesetzte Ansicht. Die Gegenargumente präsentiert dann durch eine solche Philosoph Hans Jonas, sind immer noch nützlich bei der Festlegung der Einwände heute gegen die neurologische Standard angehoben. In seinem 1974 Essay, "Gegen den Strom", widersprach Jonas von der Harvard Verpflichtung Abschlag Gleichung von "irreversible Koma" und der Tod und beraten, stattdessen eine konservative Vorgehensweise:

Wir wissen nicht mit Sicherheit die Grenze zwischen Leben und Tod und eine Definition kann nicht als Ersatz für Wissen Rand. Darüber hinaus verfügen wir über ausreichende Gründe für den Verdacht dass die künstlich des komatösen Zustand gehalten Patienten ein Leben sein noch kann jedoch mit reduzierter d.h., für Zweifel an, dass auch bei der Gehirnfunktion weg, er ist vollständig tot. In diesem Zustand der Rand Ignoranz und Zweifel der einzige Weg einzuschlagen rückwärts zu lehnen to Abwehr die Seite des möglichen Lebens. 3

Mit diesen Worten unterstrich Jonas einen Punkt, der schwenkbar ist, zu positionieren Eine Hin- weise: kann Unsicherheit darüber, wo die Grenze zwischen Leben und Tod fällt, auch wenn wir sicher sind, dass der Tod ein biologisch real Event. Bei Patienten mit einer Gesamthirnversagen, den Übergang vom Wohn Körper Leiche ist gewissermaßen ein Geheimnis, eine, die zwi- sein kann die Kräfte der Wissenschaft und Medizin yond eindringen und bestimmen, die mit der Endgültigkeit, die möglich ist, wenn die meisten Menschen sterben.

Haben Sie Fortschritte in der wissenschaftlichen und klinischen Verständnis für die Spektrum der neurologischen Verletzungen, dass Jonas Haltung von Grund- gezeigt pled (und daher vorsichtig) Unsicherheit war falsch? Heute Wir haben eine feinkörniger Reihe von Kategorien von, wie er es ausdrückte, "künst-

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ziell unterstützt ... komatösen Patienten "die -Einige von denen treffen Kriterien für die gesamte Hirnversagen und andere, die Hoffnung auf Verwertbarkeit haben ing begrenzt oder volle geistige Funktion. Nur die erste Gruppe ist, betrachtet von der heutigen "Hirntod" Verteidiger tot sein. Sogar in Bezug auf diese Gruppe, gibt es jedoch immer noch Grund zu fragen, wenn unser Wissen über ihren Zustand ist ausreichend für die Markierung von ihnen als tot. Wenn es "ausreichende Gründe", wie Jonas es ausdrückte, für suspect- ing, dass ihr Zustand noch ein Leben sein kann, dann eine Haltung Unsicherheit prinzipien und daher vorsichtig ist immer noch die moralisch richtig ein zu nehmen.

Diese Linie der Untersuchung bringt uns zu Shewmon Kritik, zusammengefasst früher in Kapitel drei, von der angenommen pathophysiologischen und Krankheitsbild der Patienten mit "Hirntod" (Gesamthirnversagen). Haben Shewmon Kritik die "ausreichende Gründe" darstellen die Jonas Appelle? Um diese Frage zu beantworten, diese Kritik und die Beweise, um sie unterstützen müssen zunächst in größeren betrachtet werden Tiefe.

Im Jahr 1998 veröffentlichte die Zeitschrift Neurology einen Artikel von Shewmon Ansprü- spruch, "Chronic 'Hirntod': Meta-Analyse und Konzept Con- In diesem Artikel Sequenzen. ", Zitiert Shewmon Beweise für die Behauptung, dass weder körperlichen Zerfall noch Aufhören der Herzschlag notwendiger- ily und unmittelbar bevorstehende erfolgt nach Hirntod. 4

Shewmon Beweise ist

von mehr als hundert dokumentierte Fälle gezogen, die demo- onstrate Überleben Vergangenheit eine Woche Zeit, mit einem Fall des Überlebens für mehr als 14 Jahre.

Darüber hinaus zeigt er, dass eine solche

Faktoren wie Alter, Ätiologie und die zugrunde liegenden somatischen Integrität variabel Auswirkungen auf die Überlebenswahrscheinlichkeit von "hirntoten" Patienten. beobachten daß Asystolie (das Fehlen von Herzkontraktionen umgangssprachlich bekannt als "Null-Linie") nicht von nicht unbedingt folgen "Hirntod" Shewmon kommt zu dem Schluss, dass es die allgemeine Integrität des Körpers (der

Dieser Patient * erlebte einen Herzstillstand im Januar 2004 mehr als zwanzig Jahre nach der Diagnose "Hirntod". Ein Bericht über den Fall, einschließlich der Gehirn-only Autopsie durchgeführt wird, erscheint in S. Repertinger, et al., "lange Überlebens Im Anschluss an eine bakterielle Meningitis-assoziierten Hirn Zerstörung, "J Child Neurol 21, Nein. 7 (2006): 591-5. Viertes Kapitel |

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"Underlying somatischen Plastizität") und nicht der Zustand des Gehirns, übt den stärksten Einfluss auf das Überleben. Diese Fakten scheinen zu bestätigen widersprechen die vorherrschende Meinung, dass der Verlust der Gehirnfunktion, in und von selbst führt den Körper zu "auseinander fallen" und schließlich zirkulierenden einzustellen ing Blut.

Kritiker dieser Meta-Analyse wurden die Daten, die in Frage gestellt Shewmon stützte seine Schlussfolgerungen und behauptete, dass viele der Patienten in den Fällen, dass er kompiliert worden sind möglicherweise nicht richtig Dia- nosed mit ganzen Hirntod (in unserem Sprachgebrauch, Versagen Gesamt Gehirn). Sie weisen darauf hin auch die Seltenheit, mit der solche Fälle sind Begeg- tered, verglichen mit der Frequenz der schnellen Abfahrt zu Asystolie für Patienten genau diagnostiziert.

Um die Seltenheit einer längeren hinweisen

Überleben ist jedoch zugeben, dass das Phänomen der Fall ist, in einigen Fällen auftreten. Ob es vielleicht häufiger auftreten, ist schwer zu beurteilen weil Patienten mit Versagen sind insgesamt Gehirn selten mit Ag- behandelt siven, lebenserhaltende Maßnahmen für eine längere Zeit.

Wenn es möglich ist, wenn auch seltenen für einen Körper ohne ein funktionierendes Gehirn auf unbestimmte Zeit "zusammenhalten sich", dann, wie der Zustand des gesamten Gehirns Versagen kann mit biologischen gleichgesetzt werden Tod? Oder die Frage in Jonas 'Bedingungen zu setzen, wird diese Tatsache nicht geben "ausreichende Gründe" für, dass solche Patienten Verdacht könnte noch am Leben sein, wenn auch schwer verletzt? Der Fall für Unsicherheit über die Grenze zwischen Leben und Tod gestärkt wird weiter durch die somatische Prozesse unter Berücksichtigung, die eindeutig im Körper weiter eines Patienten mit einer Gesamthirnversagen.

In einem Papier im Journal of Medicine und Philosophie im Jahr 2001 veröffentlicht wurde, Shewmon Details der integrierten Funktionen, die in einem Körper weiterhin in der Zustand der "Hirntod". Tabelle 2 gibt eine Liste von somati- Cally integrative Funktionen, die sind, in Shewmon Worten, "nicht

• Wijdicks und Bernat, in Reaktion auf die Shewmon Artikel, kommentierte: "Diese

Fälle sind Anekdoten für einen Nenner Sehnsucht. "E. F. Wijdicks und J. L. Bernat, "Chronische" Hirntod ": Meta-Analyse und Konzept Folgen" Neurology 53, no. 6 (1999): 1538-1545.

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vermittelt durch das Gehirn und im Besitz von mindestens einem gewissen [hirntot] Körper. " 5

Tabelle 2: Physiologische Der Nachweis der "Somatic Integration" 6

• Homöostase einer unzähligen Vielzahl von sich gegenseitig beeinflussenden Chemikalien, Makromoleküle und physiologischen Parametern, durch die Funktionen insbesondere Leber, Nieren, Herz-Kreislauf und Hormonsystem, sondern auch von anderen Organen und Geweben (Zum Beispiel Darm, Knochen und Haut in Kalzium-Stoffwechsel, Herz atrialnatriuretischen Faktor die renale Sekretion von Renin zu beeinflussen, die reguliert den Blutdruck, indem Sie auf der glatten Gefäß wirkende Muskel; etc.); • Eliminierung, Entgiftung und Verwertung von zellulären Abfällen Durch den Körper; • Energiebilanz, an denen Wechselwirkungen zwischen Leber, endokrine Systeme, Muskeln und Fett; • Aufrechterhaltung der Körpertemperatur (wenn auch auf niedriger als normal Ebene und mit Hilfe von Decken); • Wundheilung, für die Kapazität ist diffus im ganzen Körper und die beinhaltet Organismus-Ebene, teleologische Interaktion unter Blutzellen, Kapillarendothels, Weichgewebe, Knochen Mark, vasoaktive Peptide, Blutgerinnung und Gerinnsel Lysieren Faktoren (Gehalten durch die Leber, das vaskuläre Endothel und zirkulierende Leukozyten in einem empfindlichen Gleichgewicht von Synthese und Abbau), etc.; • Bekämpfung von Infektionen und Fremdkörper durch Wechselwirkungen unter dem Immunsystem, Lymphgefäße, Knochenmark, und Mi- crovasculature; • Entwicklung einer fiebrigen Reaktion auf eine Infektion; • kardiovaskuläre und hormonelle Stressreaktionen auf unanesthe- geführten Anschaffungs Einschnitt für Organentnahme; • Erfolgreiche Schwangerschaft eines Fötus in einem [hirntot] schwanger Frau; • Sexuelle Reifung eines [hirntot] Kind; • Proportional Wachstum eines [hirntot] Kind.

Leser nicht in der menschlichen Physiologie sehr versiert könnte diese Liste finden schwer zu folgen. Seine Bedeutung kann jedoch sein, einfach gesagt: Es Viertes Kapitel |

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viele eindeutig identifizierbar und beobachtbaren aufzählt physiologischen Mechanismen. Diese Mechanismen erklären die anhaltende Gesundheit der lebenswichtigen Organe in den Körpern der Patienten mit insgesamt Gehirn diagnostiziert Versagen und gehen einen langen Weg in Richtung der langen Überleben zu erklären, solche Patienten in seltenen Fällen. In solchen Fällen global koordinierte Arbeit wird weiterhin von mehreren Systemen, die alle darauf gerichtet durchgeführt werden Die nachhaltige Funktionieren des Körpers als Ganzes. Wenn am Leben zu sein, als ein biologischen Organismus erfordert ein ganzes Wesen, die mehr als das ist bloße Summe seiner Teile, dann wäre es schwierig, dass das zu leugnen Körper eines Patienten mit einer Gesamthirnversagen kann noch am Leben sein, zumindest in manche Fälle.

Nichts davon widerspricht der Behauptung, dass Hirnversagen insgesamt ist eine einzigartige und profunde Art Entmündigung-und eine, die kann sehr gut rechtfertigen oder sogar erfordern moralisch den Rückzug der lebenserhaltenden Ein- Eingriffe. Nach Ansicht einiger Verteidiger des Begriffs medizinische Nutzlosigkeit, gibt es keine Verpflichtung zu beginnen oder fortzusetzen Therapie ment, wenn die Behandlung etwas Gutes nicht erreichen können oder wenn es zufügt auf den Patienten eine übermäßige Belastung, die sie erhält oder auf seiner oder ihrer Familie. Schreiben viele Jahre vor der somatischen Zustand und die prognostische Möglichkeiten der gesamten Hirnversagen waren gut gekennzeichnet, betonte Jonas die Notwendigkeit, dass die Erhaltungs zu akzeptieren Leben und Sterben Verlängerung ist nicht immer in das Interesse des Patienten:

Die Frage [der Interventionen des Patienten aufrecht zu erhalten] Can- nicht durch decreeing beantwortet werden, dass der Tod bereits aufgetreten ist, und der Körper ist daher im Bereich der Dinge; vielmehr ist es, indem, zum Beispiel, dass es menschlich nicht ist gerechtfertigt, geschweige denn gefordert zu künstlich die Verlängerung Leben eines hirnlosen Körper ... kann der Arzt, in der Tat sollten, drehen Sie das Beatmungsgerät und lassen Sie die "Definition des Todes" aus kümmern sich um sich selbst durch das, was dann unweigerlich geschieht. 7

Um es zusammenzufassen, Position nicht darauf bestehen, dass man nicht Medizin oder Wissenschaft kann wissen, dass alle oder sogar mit Gesamthirnversagen einige Patienten sind noch am Leben. Vielmehr Position Man macht zwei Aussagen im Lichte was wir jetzt wissen über die klinische Präsentation und der Krankheits- Physiologie des gesamten Gehirns Versagen. Die erste ist, dass es "Ausreichende Gründe" für Zweifel, ob der Patient mit diesem

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Bedingung ist gestorben. Die zweite ist, dass angesichts solcher persistenten Unsicherheit, die nur ethisch gültig ist natürlich zu berücksichtigen und zu behandeln ein solcher Patient als noch lebenden Menschen. Schließlich, wie respektvoll Betrachtung und Behandlung schließt nicht aus ethischen mit- Zurücknahme oder Einbehaltung von lebenserhaltenden Maßnahmen auf der Grundlage der Urteil, dass solche Interventionen sinnlos sind.

II. Position zwei: Es ist

ein Sound-biologische Begründung

für neurologische heutigem Standard

Eine Position ist die Stimme von "prinzipien und daher vorsichtig Unsicherheits cherheit. "Wir sollten nicht behaupten Fakten über Leben und Tod zu wissen, dass die Grenzen unserer Kräfte sind darüber hinaus zu erkennen, vor allem, wenn die Konsequenz könnte ein Mensch über das Wesentliche zu platzieren sein und obligatorische Schutz zum Wohn gewährt. Die jüngste kritische Gutachten des gesamten Hirnversagen ( "ganze Hirntod") angeboten durch Shewmon und andere nur die Grenzen unserer Fähigkeit unterstreichen zu die Grenze zwischen Leben und Tod erkennen.

Position zwei wird auch durch starke moralische Überzeugungen motiviert zu Was ist in der Debatte auf dem Spiel: Die Körper der verstorbenen Patienten sollte nicht belüftet und gepflegt werden, als ob sie noch lebten Menschen. Der Bezug auf die neu toten Forderungen geschuldet, dass solche Eingriffe zurückgenommen werden. Ihre Familien sollten geschont werden unnötige Angst über angebliche "Optionen" für die Behandlung. Main- Taining den Körper für eine kurze Zeit der Organtransplantation zu erleichtern ist eine vernünftige Akt der Rücksicht auf die Notwendigkeit für Organe und die Gelegenheit für großzügig auf den Teil des Spenders sowie des Familie. Trotz dieser Notwendigkeit und Chance, die wahre moralische Herausforderung, die uns steht, ist in jedem Fall, ob der Patient zu entscheiden, lebt oder gestorben ist. Um uns zu helfen, diese Herausforderung gerecht zu werden, die klinische und pathophysiologischen Tatsachen, die die neurologische Standard nennen in Frage sollte erneut geprüft und neu bewertet. Auf der Grundlage von eine solche erneute Prüfung und Neubewertung, Position Zwei sucht nach DE- ckeln eine bessere Begründung für die Fortsetzung der neurologischen verwenden Standard, um zu bestimmen, ob ein Mensch ist gestorben. Viertes Kapitel |

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EIN.

Die Arbeit des Organismus als Ganzes

Frühe Verteidiger der neurologischen Standard "ganze Hirntod" auf die plausible Intuition verlassen, dass, um ein lebender Organismus zu sein jedes Tier, ob Mensch oder nicht-menschlichen, muss eine ganze sein. lau- biologische Aktivität in verschiedenen Zellen oder Geweben ing ist an sich nicht ausreichend, um die Anwesenheit eines Lebewesens zu markieren. Immerhin einige biologische Aktivität in Zellen und Geweben bleibt für eine Zeit, selbst in einem Körper, der alle zustimmen würde eine Leiche. Eine solche Aktivität bedeutet, dass Dis- Parate Teile des einst lebenden Organismus bleiben, aber nicht die Organismus als Ganzes. Deshalb, wenn wir versuchen, den Moment festzulegen, in welche die "Ganzheitlichkeit" des Körpers verloren geht, muss dieser Moment kommen vor der biologischen Aktivität in allen seinen verschiedenen Zellen oder Geweben hat aufhörte. Als Alexander Capron, ehemaliger Geschäftsführer der Präsident der Kommission hat wiederholt betont, die Tatsache, dass Dieser Moment ist, bedeutet nicht gewählt, dass sie willkürlich; die Wahl ist nicht willkürlich, wenn sie in Übereinstimmung mit den meisten vernünftigen gemacht Interpretation der biologischen Tatsachen, die bereitgestellt werden könnten.

Die frühen Verteidiger der neurologischen Standard waren nicht falsch zu suchen ein solches Prinzip der Ganzheitlichkeit. Sie haben sich geirrt kann je- je auf den Verlust von somatischen Integration als kritische Zeichen bei der Fokussierung daß der Organismus nicht länger ein Ganzes. Sie interpretierten-plausibler aber vielleicht incorrectly- "ein Organismus als Ganzes" zu bedeuten "ein

• Capron kommentiert: "Im ersten Teil," jede Definition ist zwar willkürlich im Sinne von

eine Wahl darstellt ", wie die Kommission Präsident erklärt, die in der Verteidigung sehen, dass das Gehirn die Funktion für das menschliche Leben mehr von zentraler Bedeutung ist, als andere not- sind wendigen Organe ... Aber die gesellschaftlich bestimmt sichts dessen, was der Tod ausmacht, ist nicht "Willkürlich im Sinne fehlt Gründen." ... Die "kulturellen Kontext" der Stan- dards für die Bestimmung der Tod in die allgemeine Ansicht, dass die menschliche Tod umfasst, wie der Tod eines Tieres, ist ein natürliches Ereignis. Auch bei der Festlegung ihrer "Defini- tion "Mitglieder unserer Gesellschaft wirken auf der Grundlage, dass der Tod ein Ereignis, dessen Existenz beruht auf bestimmten Kriterien anerkannt und nicht nur von Mensch erfunden Wesen. "A. M. Capron" Der Bericht der Kommission des Präsidenten auf der Uni- Form Feststellung des Todes Act ", in Death: Beyond Whole-Brain-Kriterien, hrsg. R. Zaner (Niederlande: Kluwer Academic Publishers, 1988), 156-57. Siehe auch, A. M. Capron, "Der Zweck des Todes: Eine Antwort an Professor Dworkin," Indiana Law J 48, Nr. 4 (1973): 640-6.

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Organismus, dessen Teile arbeiten zusammen in einer integrierten Art und Weise. " Aber, wie wir gesehen haben, auch bei einem Patienten mit einer Gesamthirnversagen, einige der Körperteile weiterhin gemeinsam in einer integrierten Art und Weise zu arbeiten, seit einiger Zeit, zum Beispiel zur Bekämpfung von Infektionen, Wunden zu heilen, und Temperatur halten. Wenn diese Art von Integration genügten das Vorhandensein eines lebenden "Organismus als Ganzes," total zu identifizieren Hirnversagen konnte nicht als Kriterium für die organismischen Tod dienen, und die neurologische Standard gesetzlich verankert würde nicht Philo- sein phisch gut geerdet.

Es kann jedoch sein, ein zwingender Konto der Ganzheitlichkeit, dass würde die Intuition stützen, dass der Körper nach einer totalen Gehirnversagen ein organismischen ganze nicht mehr und somit nicht mehr am Leben. Das AC- zählen, die wir hier mit Position zwei zu entwickeln, bietet eine überlegene Verteidigung des "totalen Gehirnversagen" als Standard für Tod erklärt. Mit diesem Konto bleibt der Tod ein Zustand des Organismus als ein Ganzes und daher nicht lediglich signalisieren den irreversiblen Verlust der höhere geistige Funktionen so genannte. Aber die Abhängigkeit von dem Konzept der "Integration" wird aufgegeben und damit die falsche Annahme, dass die Gehirn ist der "Integrator" der Vitalfunktionen. Die Bestimmung, ob ein Organismus bleibt ein Ganzes hängt die Persistenz auf Anerkennung oder Einstellung der Grund wichtige Arbeit eines lebenden Organismus die Arbeit der Selbsterhaltung, erreicht durch den Organismus Need angetrieben Handel mit der umgebenden Welt. Wenn es gut Grund zu der Annahme, dass eine Verletzung irreversibel zerstört hat eine Orga- ism Fähigkeit, seine grundlegende lebenswichtige Arbeit zu verrichten, dann die Schlussfolgerung, dass der Organismus als Ganzes gestorben gerechtfertigt. Anzeige- vocates der Position Zwei argumentieren, dass dies der Fall ist für die Patienten mit Gesamthirnversagen. Um dieses Argument zu verstehen, müssen wir untersuchen, auf einige Länge dieser Idee eines Organismus "grundlegende Arbeit."

Alle Organismen haben eine bedürftige Art des Seins. Anders als leblose Gegenstände, die weiterhin durch Trägheit und ohne Anstrengung zu existieren, jede Organismus bleibt nur dank seiner eigenen Anstrengungen. Konservieren selbst, müssen die Organismen-und können und bewegen Sie sich in Commerce mit der umgebenden Welt. Ihr ständiger Bedarf an Sauerstoff angereicherten Luft und Nährstoffe abgestimmt ist durch ihre Fähigkeit, dieses Bedürfnis zu befriedigen, die von DE- Ausrichtwand in bestimmten Aktivitäten und erreichte in die umgebende Umwelt die erforderliche Nahrung zu sichern. Dies ist die Definition Viertes Kapitel |

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tive Arbeit des Organismus als Organismus. Es ist das, was einen Organismus "Tut", und was unterscheidet jeden Organismus von nichtlebenden Dinge.

Und es ist das, was zu einem lebenden Organismus von den Toten unterscheidet

Körper, dass es wird, wenn er stirbt.

Die Arbeit des Organismus, seinen Ausdruck in den Handel mit dem sur- Welt Rundung, hängt von drei grundlegenden Kapazitäten:

1. Offenheit für die Welt, das heißt, Empfänglichkeit für Reize und Signale aus der Umgebung.

2. Die Fähigkeit, auf die Welt zu wirken selektiv zu erhalten was er braucht.

3. Die Grund empfundene Bedürfnis, die den Organismus treibt, wie es zu handeln was es braucht, und was seine Offenheit muss, zu erhalten Re- Veals verfügbar sein.

Die Wertschätzung diese Kapazitäten als sich gegenseitig stützende Aspekte der Organismus lebenswichtige Arbeit wird uns helfen, zu verstehen, warum eine individuelle mit einem Gesamthirnversagen für tot erklärt werden sollte, auch wenn Lüf- tor-unterstützte "Atmen" Masken der Gegenwart des Todes.

Zur Erhaltung selbst muss ein Organismus der Welt offen sein. Eine solche Offenheit ist auf unterschiedliche Weise und auf vielen Ebenen manifestiert. Im höheren Tieren, einschließlich des Menschen, ist es offensichtlich, am offensichtlichsten in Kon- Bewusstlosigkeit oder fühlte sich das Bewusstsein, auch in seiner sehr rudimentären Formen. Wenn ein PVS Patient Tracks mit seinen Augen leuchten, prallt in Re- Antwort auf Schmerz, schluckt Flüssigkeit in den Mund genommen, oder geht zu schlafen und wacht auf, solche Verhaltensweisen-obwohl sie nicht einzel- Cate Selbstbewußtsein zeugen von der Organismus wesentlich, vital Offenheit gegenüber seiner Umwelt. Ein Organismus, verhält sich in so kann nicht tot sein.

• Das Konto hier konzentriert sich auf die Details der organismischen Lebens, die in manifestieren

die "höhere Tiere" oder vielleicht genauer gesagt, die Säugetiere. Wie diese Argu- gen könnten andere Arten von Organismen modifiziert und erweitert werden (beispielsweise Bakterien, oder Pflanzen) ist über den Rahmen dieser Diskussion.

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Selbst erhalt Handel mit der Welt beinhaltet jedoch mehr als nur Offenheit oder Empfänglichkeit. Es erfordert auch die Fähigkeit zu handeln den eigenen Namen zu nehmen in Nahrung und Wasser und noch mehr grund- tisch, zu atmen. Spontanatmung ist eine unverzichtbare Maßnahme die von den höheren Tieren macht Stoffwechsel-und alle anderen lebenswichtigen aktivitäts möglich. Das Erleben einer fühlte inneren Bedürfnis zu erwerben Sauerstoff und der Wahrnehmung der Anwesenheit von Sauer- (und Kohlendioxid auszustoßen) gen in seiner Umgebung, ist ein lebender Körper auf der Welt zu handeln bewegt (Durch seine Membran Auftraggeber, so dass Luft in seine Lungen bewegen). Ein Organismus, sein spontan nicht tot kann atmet.

So wie die Spontanatmung in sich offenbart Öffnung ist ein Organismus Ness und die Fähigkeit, auf die Welt zu wirken, zeigt es auch eine dritte Kapazität entscheidend für die grundlegenden, des Organismus selbsterhalt Arbeit: Was den Motor Akt der Spontanatmung beseelt, in offene Handel mit der umgebenden Luft, ist die innere Erfahrung atmen müssen, sich als Antrieb zu manifestieren. Diese muss nicht haben bewusst, um zu spüren sein Resona als wirksam in Fahrt piration. Es ist offensichtlich nicht bewusst in einem komatösen Patienten gefühlt, die könnte für eine Rest rudimentäre Antriebs getestet werden (beispielsweise mit der "Apnoe" Test). Aber selbst wenn der Antrieb zu atmen tritt in der AB- Sinn jeglicher Selbstbewusstsein, seine Präsenz gibt Beweise für die Organismus fort Impuls zu leben. Dieser Antrieb ist der Organismus eigenen Impuls, auf eigene Rechnung ausgeübt, und unentbehrlich für seine Fortbestand.

• Die Bedeutung dieses Konto des Atmens, wenn wir möglicherweise deutlicher CON-

TRAST es mit dem mehr reduktiven Konto zur Verfügung gestellt von Shewmon in seinem einflussreichen 2001 Papier, das eine "somatischen Integration Gründe" für eine ganze Gehirn kritisiert Standard für den menschlichen Tod. Shewmon schrieb:

Wenn "Atmen" in den "Blasebalg" interpretiert Sinnes bewegter Luft in und aus den Lungen-dann ist es in der Tat ein Gehirn-vermittelten Funktion, in [hirntot] Patienten durch einen mechanischen Ventilator grob ersetzt. Aber dies ist nicht nur eine Funktion des Gehirns, sondern auch der phrenic Nerven, Zwerchfell und Intercostalmuskeln; Außerdem ist es nicht ein somatisch integrative Funktion oder sogar ein lebensnotwendig ein ... Es ist lediglich eine Bedingung für die somatischen Integration selbst. Auf der anderen Seite, wenn "Atmen" ist im Sinne verstanden "Atmung", die streng

 Viertes Kapitel |

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Als wichtiges Zeichen kann die spontane Aktion der Atmung und muss Dis- sein unterschieden von der technologisch unterstützt, passive Zustand belüftet (das heißt, der durch einen Me- jemandes "Atmen" ersetzt, die nischen Ventilator). Die natürliche Atemarbeit, auch abgesehen von Bewusstsein oder Selbstbewusstsein, ist selbst ein sicheres Zeichen, dass die Orga- ism als Ganzes tut, um die Arbeit, die preserves--und bildet es als Ganzes. Im Gegensatz dazu künstliche, nicht-Spontanatmung Pro- von einer Maschine stark gemindert nicht ein solches Zeichen. Sie stellen keine Aktivität bedeuten des Organismus als Ganzes. Es ist nicht von bestehenden Bedarf angetrieben, und das ex- Änderung von Gasen, die es bewirkt, ist weder eine Leistung von der Organismus noch ein Zeichen seiner echten Vitalität. Aus diesem Grund macht es Sinn zu sagen, dass der Betrieb des Ventilators verdunkeln können unsere Blick auf die Ankunft des menschlichen Todes, dass der Tod des Menschen ist Organismus als Arbeits Ganzes. Ein Ventilator verursacht die Brust des Patienten

Sprechen bezieht sich auf den Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid, dann ihre Locus ist zweifach: (1) über den alveolären Auskleidung der Lunge, und (2) zumin biochemischer Ebene der Elektronentransportkette in der Mito- dria jeder Zelle im Körper. (Shewmon, "Brain and Somatic Integration ", 464.)

In seinem Eifer zu entlarven, was er den Mythos der verlorenen somatischen Integration der Auffassung, tion, schlägt Shewmon den wesentlichen Charakter der Atmung zu vermitteln. Wir könnten seine Darstellung der Atmung wie folgt zusammenfassen:

Die Atmung = Inflation und Deflation eines Blasebalg + Diffusion an der al- VEOLI + Zellatmung

Aber Shewmon verfehlt das kritische Element: das Laufwerk von der gesamten Orga- ausgestellt ism in der Luft zu bringen, ein Laufwerk, das auf die Konstante, vital Arbeitsgrundlegend von den gesamten Organismus. Durch die im Wesentlichen appetitive Natur des Tieres zu ignorieren Atem- ing, Shewmon Konto vermisst die Relevanz der Atmung als unumstößliche Hinweise darauf, dass "der Organismus als Ganzes" zu und bei der Arbeit zu sein, offen weiter auf die Welt, seine eigene Erhaltung zu erzielen. Die Atmung, die ein Organismus hält alive ist nicht nur der Betrieb eines "Balgen", für die eine mechanische Beatmungs könnte ersetzen. Luft in den Körper zu bringen, ist ein integraler Bestandteil eines Organismus Modus als bedürftig Sache zu sein. Mehr Luft wird, wenn Stoffwechselbedarf gebracht in de- MandS es und der Körper fühlt sich, dass die Notwendigkeit, wie zum Beispiel während des Trainings oder in einem Zustand von Panik oder Verletzung. Die "Atmung" stattfindet, auf zellulärer Ebene kann un- sein verstanden angemessen nur in Zusammenhang mit der Arbeit des gesamten Organismus die Atemarbeit.

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zu hieven und die Lungen zu füllen und imitiert damit die authentische Arbeit des Organismus. In der Tat, ahmt sie die Arbeit so gut, dass es ermöglicht, einige Systeme des Körpers funktionieren, aber halten es funktioniert nicht mehr als das. Das simulierte "Atmen", dass der Ventilator macht möglich ist, also nicht ein wesentliches Zeichen: Es ist kein Anzeichen, dass die Or- ism ist seine wichtige Arbeit erreichen und bleibt somit ein lebendiges Ganzes.

Wir haben das Phänomen der Atmung untersucht, um zu un- derstand und erklären die eines lebenden Organismus "nötige Offenheit" Welt eine nötige Offenheit bei Patienten mit insgesamt Gehirn fehlt Miss ure. dies getan zu haben, jedoch müssen wir auch betonen, dass ein Tier kann nicht tot einfach betrachtet werden, da es die verloren hat Fähigkeit, spontan zu atmen. Auch wenn das Tier verloren, dass Kapazität, andere wichtige Kapazitäten könnten noch vorhanden sein. Beispielsweise, Patienten mit Rückenmarksverletzungen können permanent Apnoen oder un- können ohne künstliche Beatmung zu atmen und doch behalten die volle oder Teil Besitz ihrer bewussten Fähigkeiten. Ebenso wie striv- ing zu atmen, Anzeichen von Bewusstsein sind unwiderlegbare Beweise dass ein lebender Organismus, einem Patienten, ist lebendig.

Wenn es keine Anzeichen von Bewusstsein und wenn die Spontanatmung fehlt und wenn die beste klinische Beurteilung ist, dass diese neuro ological Tatsachen kann nicht rückgängig gemacht werden, Position zwei uns führen würde dem Schluss, dass ein einmal lebenden Patienten jetzt gestorben ist. So auf dieser AC- zählen, kann die Gesamthirnversagen weiterhin als Kriterium dienen erklärt Tod nicht, weil es zeigt, unbedingt vollständigen Verlust integrierter somatische Funktion, sondern weil es ein Zeichen dafür, dass diese

• Wenn die Ansicht hier dargestellt ist richtig, das heißt, wenn die Anwesenheit von spontanen

wirklich die Atmung zeigt eine persistente Antrieb des Organismus als Ganzes zu leben, wir kann besser die Kraft einer rhetorischen Frage verstehen manchmal gestellt zu diejenigen, die den Verlust von "höheren" mentalen und psychologischen Fähigkeiten als ausrei- sehen reichend Kriterium für Tod erklärt. "Würden Sie," sie gefragt werden, "begraben ein Patienten, die weiterhin spontan zu atmen? "Ganz natürlich, wir schrecken vor ein solcher Gedanke, und wir tun dies aus Gründen, dass das Konto über Marken gegeben klar. Das Streben eines Tieres zu leben, ein Streben, die wir selbst erkennen können, in seiner dest freiwillige Form (das heißt, Atmung), zeigt an, dass wir immer noch eine lebendige unter uns Sein-und kein Kandidat für die Bestattung. Viertes Kapitel |

65

Organismus kann nicht mehr in die wesentliche Aufgabe engagieren, die definiert, Lebewesen.

B.

Der Vergleich mit dem UK Standard

Obwohl die Bedingungen unterschiedlich sein können, präsentiert die Konzepte hier die Verwendung der gesamten Hirnversagen als angemessenen Standard zu verteidigen für Tod sind nicht ganz neu. Ein ähnlicher Ansatz die entscheidend für die Beurteilung Status eines Patienten als diagnostizierte Betonung "hirntot", die entschei- zielle Bedeutung sowohl Spontanatmung und die Fähigkeit zur Bewusstsein, wurde von dem verstorbenen britischen Neurologen befürwortet Chris- topher Pallis. 8

 Seine konzeptuellen Rechtfertigung für dieses Argument war

einflussreiche Akzeptanz für eine neurologische Standard in der gewinnen Großbritannien.

Wie in diesem Bericht dargestellten Position zwei, versuchte Pallis eine Balance zu finden zwischen der Notwendigkeit, "funktionalistischen" und die Notwendigkeit, zu bleiben in den biologischen Fakten des gesamten Gehirns Versagen verwurzelt. Er erklärte in sehr direkten Bezug, dass die entsprechenden Funktionen, die irreversibel abwesend waren aus dem Patienten mit einer zerstörten brainstem waren die Fähigkeit zu atmen und die Fähigkeit zum Bewusstsein. Wenn, warum diese beiden in Frage gestellt Funktionen sollten hervorgehoben werden, wies Pallis zu dem, was er genannt "Der soziologischen Kontext" für grundlegende Konzepte von Leben und Tod. Im der Westen, er behauptete, ist dieser Kontext der jüdisch-christlichen Tradition tion, in der "Atem" und "Bewusstsein" sind zwei definitive Merkmale der menschlichen Seele:

Die einzige Matrix, in der meine Definition eingebettet ist, ist ein soziologische, nämlich die jüdisch-christliche Kultur ... Die "Verlust der Fähigkeit, für das Bewußtsein" ist viel die gleiche als die "Abfahrt der bewussten Seele aus dem Körper"

• Andere Länder haben diesen konzeptionellen Rahmen als auch angenommen. Die kanadische

Forum, das seine Empfehlungen im Jahr 2006 begebenen folgte der britische Ansatz in Annahme mit der "irreversiblen Verlust der Fähigkeit, für das Bewusstsein kombiniert irreversiblen Verlust aller Hirnstamm-Funktionen, einschließlich der Fähigkeit zu atmen ", wie die Definition von neurologisch bestimmt Tod. Shemie, et al., "Neurological Feststellung des Todes: Canadian Forum "S1-13.

66 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

nur als "der Verlust der Fähigkeit zu atmen" ist viel die gleiche wie der "Verlust der Atem des Lebens." 9

Pallis wies auch auf "die weit verbreitete Identität, in verschiedenen Sprachen, von Begriffen bezeichnet Seele und Atem. " 10

 Eine Herausforderung bei diesem Ansatz

kann mit zwei Fragen formuliert werden: Erstens sind das Bewusstsein und die einzige oder die wichtigste kulturell bedeutende Merkmale Atem der Seele? Und zweitens tut dieses Argument über die traditionelle zwi- liefs, gebunden an eine bestimmte Kultur, bieten eine ausreichende Begründung für die ein Standard für den trans, universelles Phänomen Tod des Menschen?

Position Zwei stimmt mit Pallis Betonung auf bestimmte Funktionen in Präferenz für andere, aber es vermeidet die Grenzen seines Ansatzes, das heißt, die Abhängigkeit von einer bestimmten Kultur. Position Zwei tut dies durch den Verlust des Impulses nimmt zu atmen und der Gesamtverlust von Eingriff mit der Welt als die Einstellung der wesentlichste Funktionen des Organismus als Ganzes. Auf diese Weise baut sie auf eine Einblick in die biologische Realität, einen Einblick in Kultur gebunden no- latent gen der "Atem des Lebens" und "Abfahrt der bewussten Seele aus der Körper. "Es tut dies, indem eine philosophische Konzeption artikulieren von die biologischen Gegebenheiten der organismischen Lebens. Um es zu wiederholen, ist ein Organismus die einzigartige Art ist, dass es ist, weil es kann und muss ständig wirken auf und offen sein für seine Umwelt. Von diesem philosophisch biologischer Sicht, es wird deutlich, dass ein Mensch mit einem Wesen zerstört brainstem hat die Funktionsfähigkeit verloren, die definieren, organismischen Leben.

Auf zumindest einen wichtigen Punkt, aber unsere Position Zwei und Großbritannien neurologischen Standardteil Unternehmens. Die britische Standard fol- Tiefs Pallis in der Annahme "Tod des Hirnstamms," und nicht als Gesamt Hirnversagen, als ausreichendes Kriterium für einen Patienten tot erklärt. Eine solche Reduzierung, zusätzlich zu konzeptuell Verdächtigen ist, ist klinisch Cally gefährlich, weil es, dass die Bestätigungstests schlägt vor, dass gehen über die Nachtprüfungen für Apnoe und Hirnstammreflexe sind einfach überflüssig. Als Drei in Kapitel erwähnt, ist es wichtig, suchen Klarheit darüber, wo ein Patient auf dem Weg zu dem Endpunkt to- tal Hirninfarkt. Nur wenn der zerstörerischen Zyklus von Infarkt und Schwellung hat diesen Endpunkt kann die Unumkehrbarkeit des Zustandes des pa-tienten erreicht mit Vertrauen bekannt sein. Letztlich ist die Entscheidung zur Durchführung bei diesen Bestätigungstests (über den angestrebten brainstem Funktionen, beispielsweise Angiographie oder EEG) gehört der behandelnde Arzt. Der Rat angeboten hier ist eine von Vorsicht eine Diagnose mit so wichtigen Konsequenzen zu erreichen. Nur in der Vorhandensein einer bestimmten Diagnose des gesamten Gehirns Ausfall tun, um die Argu- gen, die diese klinischen Befund halten, um Gewicht zu interpretieren suchen.

69

Fünftes Kapitel

Folgen für die Politik UND PRAXIS

n dieser Bericht, unsere grundlegende Frage war, Gibt es ausrei- chender biologischen und philosophischen Gründen die Annahme gerechtfertigt Patienten, die erlitten Gesamthirnversagen werden Menschen verstorben? Wir haben suchte auf diese Frage in einer sorgfältigen, systematischen Art und Weise zu reagieren. Im zweiten Kapitel haben wir begonnen, unsere erneute Prüfung der neurologischen Standard für den Tod von Schlüsselbegriffen zu klären. In Kapitel drei, wir den Zustand des "totalen Gehirnversagen" beschrieben (gemeinhin als "Hirntod" oder "ganze Hirntod"), und wir erkundeten bestimmte klinische und pathophysiologische Erkenntnisse, die auf die nicht verfügbar waren Autoren der früheren öffentlichen Konten dieser Bedingung. in Kapitel Vier präsentierten wir zwei mögliche Antworten auf die zentrale Frage der der Bericht: Erstens, eine Position, die die neurologische Standard lehnt für Tod der Begründung, dass es nicht möglich ist, mit Sicherheit zu wissen dass ein Individuum mit einer Gesamthirnversagen ist wirklich tot; und zweitens, ein Position, die die neurologische Standard verteidigt argumentieren, dass es möglich, dass der Tod zu wissen, in diesen Fällen aufgetreten. Auch in Viertes Kapitel haben wir versucht, diese zweite Position mit einem zu unterstützen Roman-und denken wir, sicherer-Logik. Jede der beiden po- sitionen hat Auswirkungen auf die Politik und Praxis, vor allem mit Bezug auf Organbeschaffung. Hier in Kapitel fünf, bieten wir eine Analyse dieser Auswirkungen.

I. Die Ablehnung der Neurologischen Standard: Die Auswirkungen der

Position One

Die neurologische Standard für den Tod ist ein gut verschanzt Standard, hat in Gesetz und angewendet in der medizinischen Praxis verankert für | Kontroversen in der Feststellung des Todes

70 mehr als zwei Jahrzehnten. Zum Schluss jetzt, dass dieser Standard ist fehlerhaft und letztlich unhaltbaren ernsthafte Auswir- haben würde gen, insbesondere für die Politik und Praxis der Organbeschaffung. Kein Patient, dessen Herz weiter schlagen (und deren lebenswichtige Organe so gesund bleiben) für tot erklärt werden könnte; es wäre kein le- gally erkannt "Heart-Beating-Kadaver." Als Antwort auf eine solche veränderten Ansatz, einer der beiden Pfade könnten folgen: Entweder ist die Verbindung zwischen dem Tod und die Förderfähigkeit für die Spende getrennt werden könnten, oder das Gesetz könnte so gestaltet werden, dass die lebenswichtigen Organe werden nur beschafft aus Nicht-Heart-Beating-Geber. Beide möglichen Pfade Wieder quire weitere Ausarbeitung.

EIN.

Severing die Verbindung zwischen Tod und Berechtigung für

Organspende

Der erste Weg mit sich bringen würde zu schwächen oder zu verlassen die so genannte "Toten Spender Regel". Das so getan werden könnte, dass die gleichen Patienten, die derzeit als Heart-Beating-Geber bezeichnet werden könnte weiterhin so bezeichnet werden. Aber sie würden nicht als tot betrachtet werden, in die Augen des Gesetzes; sie würden vielmehr als Lebens beschrieben werden, aber "Heart-Beating-Spenden in Anspruch nehmen." Zwei Schritte erforderlich wäre, um zu diese Änderung zu erreichen.

Ein Schritt wäre es, die staatlichen Gesetze zu überarbeiten, um die Bestimmung betreffend mung des Todes, so dass der einzige anerkannte Standard wäre die traditionelle Herz-Lungen-Standard. Das Gesetz würde dann de- clare, dass nur diejenigen Personen, die eine irreversible erlitten haben Verlust der Herz-Lungen-Funktion (spontan oder unterstützt) sind tot.

Der andere Schritt wäre es, die anatomischen Geschenk Handlungen zu überarbeiten, die in bewirken in den verschiedenen Staaten. Diese Gesetze bestimmen, wie Einzelpersonen können äußern ihre Wünsche in Bezug auf Organspende, wenn die Umstände sie medizinisch qualifizierten ihres Todes zu machen. Derzeit sind diese Gesetze einheitlich festgelegt, dass Geschenke von Gewebe, Organen oder ganzen Körper Fünftes Kapitel |

71

wirksam "bei oder nach dem Tod." sollten

Mit dem vorgeschlagenen Revi-

sion "bei oder nach dem Tod" geändert würde "bei oder nach der Punkt, an dem Spenden Förderfähigkeit erreicht ist. "Und:" Spende Förderungswürdigkeit lichkeit, an dem der Punkt "würde wie folgt definiert werden", so anerkannten medizinischen Standards, hat eine individuelle irreversible erlitten Einstellung aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich der Hirn- einzudämmen. "Mit anderen Worten, fand die Sprache, die derzeit in den verschiedenen Bestimmung des Todes wirkt (die auf der Udda modelliert werden), würde den anatomischen Gabe wirkt übertragen werden, und als Ergebnis, ein Patient würde nicht für tot erklärt werden müssen, um zu deklarieren , die für eine Ausweisung als Heart-Beating-Donor.

Diese Lösung scheint die Integrität des Organs zu erhalten, Beschaffungssystem durch die üblichen Grenzen Aufrechterhaltung zwi- tweenen diejenigen, die als Organspender und diejenigen, die verwendet werden können, auf ethischen Gründen muss aus einer solchen Nutzung geschützt werden. Darüber hinaus ist es würde diese während erreichen die zweifelhafte Forderung abgesehen, dass entweder Ärzte oder Politiker wissen sicher, wo die Linie zwischen Leben und Tod ist.

Trotz dieser Attraktionen, jedoch ist diese Lösung tief störende ing, denn es ist die Idee umfasst, dass ein lebender Mensch verwendet werden kann, nur als Mittel für einen anderen Enden des Menschen, zu verlieren, seine oder ihre eigenes Leben in den Prozess. Aus gutem Grund, viele Rückschlag aus der dachte, dass es ein Leben zu beenden, um zulässig wäre zu OB- Tain Körperteile durch ein anderes benötigt. Für viele Beobachter Orgel Transplantation wie heute praktiziert wird, ethisch vertretbare genau denn nur zu werden, diejenigen, die bereits tot sind, sind berechtigt, Do- nors. In der Summe würde die "toten Spender-Regel" Verzicht mit sich bringen die moralischen Grundlagen der Praxis der Organ Abbau Spenden- tion.

• Die Rechtmäßigkeit der Spende von einem gesunden, lebt Spender nicht durch die adressierte

anatomischen Geschenk wirkt. Doch die Praxis der Lebendspende deutet auf eine mögliche "Mitte DLE natürlich "in diesem Bericht nicht untersucht, die die Entfernung von einem erlauben würde, einzelne Niere von einem Spender, der in der Nähe ist der Tod-so wie es für einen Ein- zulässig ist dividual eine einzige Niere, während am Leben und gesund zu erhalten. | Kontroversen in der Feststellung des Todes

72 Diese Lösung ist besorgniserregend aus anderen Gründen als gut. Mit Cre ATED eine Kategorie von noch lebenden, aber "Heart-Beating-Spende-fähigen" Einzelpersonen könnten wir Schwierigkeiten widerDruck zu erweitern die Arten von Patienten, die in diese Klasse einbezogen werden könnten. Eigentlich, viele, die weg von der toten Spenders Regel unterstützen bewegen argumentieren dass ein solcher Schritt könnte ein Segen für die Gesellschaft, indem sie mehr indivi- als als Heart-Beating-Geber. Wenn ein Patient braucht nicht tot sein um eine solche lebensbeendende Organspenden in Frage zu kommen, wo würde die ethische Linie gezogen werden? Es hat sich gezeigt, daß die vorgeschlagene moralische Haftbefehl für die Praxis könnte, indem sichergestellt wird erbracht werden, dass die Möchtegern-Spender "jenseits schaden." 1

In anderen Worten, die Grund-

B. nicht-maleficence, der "keinen Schaden anrichten", anstatt den Toten Spender der Regel würde die notwendigen ethischen Garantien für procur- bieten ing Organe von lebenden, zum Beispiel von Patienten in persistent vegetative Staaten oder von Kindern mit Anenzephalie.

Doch dieser Vorschlag ist sowohl konzeptionell als suspekt und praktisch gefähr- fährlich. Was genau bedeutet "Schaden" bedeutet in diesem Zusammenhang, und wie wissen wir, wer jenseits Schaden ist? Könnte es eine Versuchung sein, interpretieren die Klasse von mehr "Patienten, die noch geschädigt werden kann" und enger, um die Anzahl der Spenden berechtigt zu erhöhen Menschen? Für sehr praktischen Gründen klingen, pro- die kantische Verbot gegen die Behandlung von lebenden Menschen nur als Mittel und nicht auch als Zweck hat die Ethik der beiden Bio- fundamental gewesen der medizinischen Forschung und der klinischen Medizin, zumindest seit dem Verkündung des Nürnberger Kodex im Jahr 1947. Wenn dieser Grundsatz erhaltenswert, vor allem im Zusammenhang mit der Organbeschaffung, wir tun würden, eine bessere Spenden Förderfähigkeit für die Patienten zu beschränken, die wie bestimmt sind gestorben, die durch klinische Tests für die "totale Gehirnversagen" besser bekannt als "ganze Gehirn Tod."

B.

Lebenswichtige Organe Betrachtet man nur von Non-Heart-Beating
 Spender (Controlled DCD)

In Kapitel sechs werden wir mehr erforschen gründlich die Praxis der kontrollierte Spende nach Herztod (DCD kontrolliert), die derzeit in der ein Wiederaufleben. Mit dieser Praxis, Organe beschaffte aus nicht-Heart-Beating-Spender, die erklärt wurden Tote mit dem traditionellen Herz-Lungen-Standard entsprechend. Fünftes Kapitel |

73

Für diejenigen, die argumentieren, dass Patienten mit einer Gesamthirnversagen kann nicht, mit Sicherheit, zu einer tragfähigen für tot erklärt, kontrollierte DCD werden bietet alternative Quelle für viel menschliche Organe benötigt werden.

Heute kontrolliert DCD wird als Option für Familien angeboten, wenn ein Verletzte relativ qualifiziert nicht ein Herz-Schlagen zu sein spender dass ist, als eine Gelegenheit, den großzügigen Akt der Organspende zu kombinieren mit der oft schmerzhaften Entscheidung lebenserhaltende Behandlung zu verzichten für eine lebendige, aber in der Nähe zu Tod Familienmitglied. Ein Patient diagnostiziert mit einem Gesamthirnversagen wird als von den heutigen gesetzlichen Standard tot, und daher für eine Organspende sofort; aber für diejenigen die betrachten einen solchen Patienten als noch lebenden Menschen, gesteuert DCD würde die einzige ethische Art und Weise sein, dass Organe des Patienten zu sein gespendet. eine entsprechende Reform könnte aus dieser Perspektive sein, nicht die toten Spenders Regel zu verlassen, sondern dass alle verletzt zu verlangen Patienten, bei denen sich die Organspende erwog werden asysto- lic vor zu beginnen Organbeschaffung Operation ermöglicht.

Zwei Einwände wurden gegen dieses Konzept eingereicht. Der Erste hat mit den praktischen Konsequenzen dieses Ansatzes für die Or- zu tun gan Beschaffung: Es ist wahrscheinlich, dass weitaus weniger Organe von hoher Qualität würden zurückgewonnen. Da die Organe von Herz-Schlagen beschafft Spender sind weniger anfällig für ischämische Verletzung ist der Anspruch oft gemacht solche Organe, die zu erhalten, ist ein Schlüsselfaktor bei der erfolgreichen Transplantation tion, vor allem in Bezug auf das Überleben des Transplantats und das Überleben des Patienten. Im Mit anderen Worten, verschaffte Organe von Spendern, die erklärt wurden tot in Übereinstimmung mit der traditionellen Herz-Lungen-Standard sind nicht in der Regel als "gesund", wie sie von Herz-Schlagen beschafft Spender, noch halten sie so lange oder gestatten, ihre Empfänger zu leben lange.

So plausibel diese Behauptung auch klingen mag, aber neuere Studien haben legte sie bezweifle es in dieser Patient im und Transplantatüberlebensraten zeigen (bei einem und fünf Jahren) für Nieren aus kontrolliert DCD Spendern vergleichbar sind für Nieren von Heart-Beating-Spender auf die Preise. 2

Das gleiche kann nicht durch kontrollierte DCD erhalten besagten Lebern werden; Transplantat und Patienten-Überlebensraten für Lebern aus kontrolliert zurückgewonnen DCD Spender sind nicht so gut wie die Preise für Lebern von herz- schlagen Spender. 3

Zu dieser Zeit, Herz, Lunge, Darm, und Bauchspeicheldrüsen | Kontroversen in der Feststellung des Todes

74 werden nur selten von Patienten, deren Herzen verpflanzt haben aufgehört zu schlagen; somit Vergleiche dieser Leitzinsen sind schwie rig zu machen. In diesen Bedenken über die vergleichende Wiegen Gesundheit von Organen von Herzklopfen und nicht-Heart-Beating-DO- nors ist es wichtig, ein mögliches Ergebnis der Beschränkung zu betrachten Organbeschaffung zu kontrollierten DCD: eine solche Beschränkung könnte gut stimulieren Erforschung besserer Methoden der Beschaffung und Pre- dient zur Verbesserung der Ergebnisse Organe und dadurch führen im Zusammenhang mit Organen von nicht-Heart-Beating-Geber.

Ein zweiter Einwand erhoben gegen eine ausschließliche Abhängigkeit von Kon- gesteuert DCD als Mittel Organe betrifft bestimmte ethische Beschaffung und philosophischen Probleme, die wir in größerer Tiefe zu diskutieren in Kapitel sechs. Dabei ist es wichtig, dass Beschränkungsorgan zu erwähnen Spende an kontrollierten DCD Geber würde verstärken zwangsläufig die Anforderungen an die Ärzte, Krankenschwestern und andere Gesundheitsberufe verantwortlich für solche Organbeschaffung. Sie würden es alle finden die anspruchsvoller, verantwortungsvoll und mitfühlend zu reagieren, auf Anliegen und Bedürfnisse für Palliativmedizin und zur Unterstützung von Familien, während Schutz potenzielle Spender vor Missbrauch. Eine solche Beschränkung würde auch erfordern eine breitere Akzeptanz der Idee, dass lebende Personen können und sollte als Organspender bezeichnet werden vor der Entfernung von Lebenserhaltung; aber auch der Tod dieser Geber (und die Verfügbarkeit Fähigkeit ihrer Organe für die Transplantation) hätte mehr sein dass dieses Verfahren regelmäßig in der zügigen Weise erklärt Re- erfordert.

 So verbesserte öffentliche Bildung, Diskussion und

Beratung würde entscheidende Voraussetzung für eine jede Erweiterung der sein Verwendung von geregelten DCD in der Art und Weise vorgeschlagen, hier.

• Die Anliegen der verschiedenen Arten von Gesundheitsdienstleister über DCD Praxis

befragt wurden in diesem Bericht von 2006:. M. S. Mandell et al, "National Evaluation Healthcare-Provider Einstellungen zur Organspende nach Herztod " Crit Care Med 34, Nr. 12 (2006): 2952-8. Eine nützliche Beschreibung eines ordentlichen Programm der Palliativmedizin für DCD Spender und ihre Familien zu finden in: C. M. Kelso, et al., "Palliative Care Beratung im Prozess der Organspende Nach dem Herztod "J Palliat Med 10, Nr. 1 (2007): 118-26. Fünftes Kapitel |

75

II. Bekräftigung der Neurologischen Standard: Die Auswirkungen der

Position Zwei

Wenn die Fakten und Argumente in diesem Bericht führen zur Ver- erforscht Ergebnis, dass die neurologische Standard der gesamten Hirntod Ton auf biologischen und philosophischen Gründen, dann gäbe es keine müssen den aktuellen Standard der Praxis zu ändern. Orgel Beschaffungs- ment von Spendern für tot erklärt in Übereinstimmung mit der neurologische Standard würde durch eine solche Schlussfolgerung nicht betroffen. Was durch diese Exploration gewonnen werden würde, ist jedoch ein klarer un- ständnis der medizinischen Fakten und ethischen Argumente für Die Übung. Wir überprüfen die wichtigsten dieser Argumente Hier.

Erstens, was wir haben Platz zwei genannt gibt eine faire Anhörung, und Adressen zu ihren eigenen Bedingungen, stellte die Herausforderungen durch Fortschritte in der die klinischen und pathophysiologischen Verständnis von "Hirntod". Für diejenigen, die durch Zweifel an der Rechtmäßigkeit des beunruhigt sind neurologische Standard und die damit verbundenen Praktiken, Position Zwei sollte auf die ultimative Gültigkeit der wesentliche Beruhigung bieten Standard. Um sicher zu sein, solche Zweifel sind weder gänzlich unberechtigt noch leicht entlassen. Nach der schwersten Art von Gehirnverletzung und eine Diagnose des gesamten Gehirns Versagen, kann immer noch ein Patient Aussehen EN- Geschlecht erhebliche Zweifel, ob er oder sie ist tot oder lebendig. Einige der Systeme des Körpers kann weiterhin zusammenarbeiten, in ein integrierte Art und Weise, und es kann möglich sein, dieses Niveau der Funktion aufrecht zu erhalten nalität für eine unbestimmte Menge an Zeit. Aber solche getreues Erscheinungen kann fehlschlagen, den wahren Zustand des Patienten zu vermitteln, ein Bedingung, die durch die künstliche Aufrechterhaltung der Atmungs verdeckt und die Zirkulation und die begrenzte körperliche Unversehrtheit somit erhalten. Viele Jahre Erfahrung mit Hirnversagen insgesamt haben die Wahrheit enthüllt einer solchen Bedingung: die "hirntoten" Patienten erholen wird nie die wesentliche Fähigkeit, mit seiner Umgebung zu interagieren, die kenn ist zeichn des lebenden Organismus.

Zweitens ist eine sorgfältige Untersuchung der konzeptionellen Grundlagen für die Erklärung Tod in der Mitte oft verwirrend technologischen Eingriffe lädt vertiefte Reflexion über die moralischen Verpflichtungen, die wir tragen to- Abwehr diejenigen, die die Schwelle vom Leben zum Tod überschritten haben. | Kontroversen in der Feststellung des Todes

76 Fünfunddreißig Jahren, William F. verwendet Mai die Phrase ", die neu tot ", die Leichen derer, zu beschreiben, die nach außen präsentieren noch Form der lebenden Menschen, die sie einmal waren, auch als Trauer für ihren Verlust hat bereits begonnen. Wie May schrieb,

Die kadaver ist eine Art Verkleidung, die Masken jetzt eher als Ausdruck der Seele, die es einmal animiert. Und doch- während der Körper, auch im Tod seiner erkennbaren Form behält, es befiehlt einen gewissen Respekt. Kein Mensch mehr Druck renz, erinnert es uns immer noch von dieser Gegenwart, die einmal war völlig trennbar ist. 4

Zu erkennen, dass der Tod kommen, selbst hat in der Mitte der technologischen Interventionen-zu wissen, dass die Zeit zum Nachdenken gekommen ist und Akt auf unterschiedliche Weise in Richtung des neu toten Menschen. Es ist Zeit den Verstorbenen unseren Respekt, zu zahlen, um ihre trauern passing und tun dies in der Gegenwart, und mit sorgfältiger Beachtung, ihre sterblichen Überreste. Es ist auch Zeit zurückzuhalten oder solche Behandlungen zu entziehen als würde tatsächlich schlechte Behandlung der neu Toten darstellen. Endlich, je nach den Wünschen des Patienten und der Familie, kann es auch sein Zeit, um die Beschaffung von Organen für die moralisch Defensor zu beginnen wortlich Zweck, die Kranken zu helfen.

Dies ist vielleicht die wertvollste Frucht auf dem Fundament des Reflektierens gen der neurologischen heutigen Standard für den Tod und die Suche nach ihnen grundsätzlich solide: Der Tod eines Menschen ist für das, was erkannt es ist, und diejenigen, die aktiviert sind überleben, dass der Tod zu akzeptieren, mit Endgültigkeit und ihre geliebten Menschen sterblich zu betrachten bleibt mit Respekt.

79

KAPITEL SIX

NON-Heart-Beating ORGANSPENDE

ne der Auswirkungen der neurologischen Stan- Ablehnung dard, wie wir in Teil I Kapitel Fünf gesehen haben, ist, dass nicht Heart-Beating-Geber könnte die ausschließliche Quelle geworden von Organen für die Beschaffung und Transplantation. In diesem Kapitel untersuchen nicht Heart-Beating Organspende spezifisch, die praxis xis der kontrollierten Spende nach Herztod-in größerer Tiefe.

I. Hintergrund

Wie im ersten Kapitel, das neurologische Standard für die Ent- festgestellt Beendigung des Todes wurde in den 1960er Jahren in den frühen Jahren formuliert der erfolgreichen cadaveric Organtransplantation. Seitdem ist die praxis Tice von Organen von den Toten Umpflanzen geworden alltäglich, zu einem großen Teil, weil der "Heart-Beating kadaver" wurde als medizinische und rechtliche Realität akzeptiert. Heart-Beating-CA- Davers sind jedoch nicht die einzige Quelle von Organen von der verstorben: Die Menschen, deren Tod bestimmt worden AC- Cording zu den eher traditionellen Herz-Lungen-Standard kann auch bieten Organe. Die frühesten erfolgreichen Organtransplantationen aus cadaveric Donatoren in der Tat bediente der Organe des Menschen deren Todesfälle wurden auf diese Weise bestimmt.

• Zwei nützliche Quellen für den frühen Einsatz von nicht-Heart-Beating-Geber M. A. De-

Vita, J. V. Snyder und A. Grenvik, "Geschichte der Organspende von Patienten mit Herztod "Kennedy Inst Ethik J 3, Nr. 2 (1993): 113-129; und C. A. Zawis- Towski und M. A. DeVita, "Non-Heartbeating Organspende: A Review," J

80 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

Eine zentrale Herausforderung für die Beschaffung von Organen aus nicht-Heart-Beating cadav- ers wird durch warme ischämische Schädigung, verursacht durch den Mangel an Blutausgeh Perfusion, während die Organe noch im Körper des neu de- ihre Tätigkeit eingestellt Spender. Um zu verhindern, oder um diesen Schaden zu begrenzen, die Zeit zwischen das Aufhören der Zirkulation ( "wirksame Asystolie") und der Beschaffungs- lung von Organen minimiert werden. Zu diesem Zweck wird die endgültige Herzkontraktionen müssen kontrolliert werden: In den Momenten, folgende Asystolie, muss der Körper für Chirurgen entweder bereit sein, zu entfernen die Organe unverzüglich oder ihre Lebensfähigkeit für die Transplantation zu erhalten in den darauffolgenden Stunden. Im Moment des Herzstillstand zu Kon- auf diese Weise gesteuert, muss der potenzielle Organspender ein Patient sein von denen ein Ventilator und vielleicht auch andere Formen der lebenserhalt Behandlung mit dem Patienten zurückgezogen wird, entweder nach Wünsche oder die Wünsche eines Surrogat. Mit anderen Worten, ein potentielles nicht- Heart-Beating-Donor, in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist eine individuelle wer Ventilator abhängig, aber noch nicht nach to- verstorben Tag neurologische Standard.

 Das Beatmungsgerät wird dann entfernt, die

Patient wird beobachtet und angenehm gehalten, bis das Herz aufhört kreis Lating Blut durch den Körper, wird eine Wartezeit (in der Regel beobachtet zwei bis fünf Minuten), und dann wird das chirurgische Beschaffung der Organe beginnt.

Organe auf diese Weise Verschaffen war sehr selten bis in die frühen 1990er Jahre in die meisten Transplantationszentren in den Vereinigten Staaten, nur herz-

Intensive Care Med 18, Nr. 4 (2003): 189-97. Neben Nierentransplantationen aus solchen Kadavern in den 1950er und 1960er Jahren die erste Lebertransplantation im Jahr 1963 und die erste Herztransplantation im Jahr 1967 wurden, indem das Organ von einem durchgeführt Patienten nach der lebenserhaltenden entfernt worden war und der Patient hatte sich asystolic.

• Viele Kandidaten für die kontrollierte Patienten DCD sind, die "ganz in der Nähe des Gehirns sind

tot "-i.e., der für die gesamte Hirnversagen getestet werden, zeigen aber minimale Anzeichen von Gehirn Funktion, die jedoch ausreichend sind, um auszuschließen, eine solche Diagnose. Es gibt andere Kandidaten für die kontrollierte DCD aber, die auf einem lebens abhängig sind Technologie aus anderen Gründen als einem Schädel-Hirn-Verletzung erhalt, zum Beispiel Papier tienten mit einem Hochrückenmarksverletzung oder Patienten im Endstadium von a neurodegenerative Erkrankung wie der amyotrophen Lateralsklerose (ALS). Für einen Fall, Studie eines vollständig bewussten Patienten, der wählte eine kontrollierte DCD Spender zu werden nach dem Entfernen des Beatmungsgeräts, siehe J. Spike "Controlled NHBD Protokoll für eine Völlig bewusste Person: Wenn der Tod als Selbstzweck gedacht ist, und es hat Sein eigenes Ende, "J Clin Ethik 11, Nr. 1 (2000): 73-7. KAPITEL SIX |

81

Schlagen Organspender wurden verwendet.

Diese Einschränkung bedeutet, dass einige

Personen, die Unfälle oder Verletzungen erlitten hatte, die sie verlassen mit wenig Hoffnung auf Genesung waren nicht berechtigt, Spender zu werden, selbst wenn eine verantwortliche Entscheidung zu entfernen, lebenserhaltende Interventions- gen gemacht wurde. In einigen Fällen Familien, die wussten, dass ihre Verwandte wollte Donatoren im Falle eines Unfalls zu sein wurden DIS- ernannt, um herauszufinden, dass dieses Geschenk machen nicht möglich war. Dies Fakten zusammen mit Bedenken hinsichtlich der allgemeinen Mangel an verfügbaren Organe unter den potenziellen recipients- auf den wachsenden Bedarf im Vergleich einige Pionier Institutionen führte nicht zu entwickeln und umzusetzen Heart-Beating-Donor-Protokolle. †

Diese Protokolle kodifiziert die schungs

nelle Praktiken für den Rückzug der Behandlung die Verwaltung und für die Bedingungen für die Organbeschaffung zu optimieren. Die frühe Kon- kontrollierte DCD-Protokolle sowohl logistische Prozeduren und ethische Garantien.

Die Arbeit dieser ersten Institutionen Bedenken bei einigen Ethiker, Fachkräfte des Gesundheitswesens und die Mitglieder der allgemeinen Öffentlichkeit. Für die Zwecke dieses Berichts können diese Bedenken sein Di- gliedert sich in zwei Kategorien: Sorgen um die Pflege der Sterbenden Patient am Ende des Lebens, und die Sorge um Organ initiiert Pro- Beschaffungs-, bevor der Patient ist tot. Der zweite Satz von Bedenken ist II dieses Kapitels ausführlich in Teil behandelt. In Bezug auf den ersten Satz von Bedenken werden wir die wichtigsten Punkte hier während ermutigende Adresse den interessierten Leser ing die Begleitband dazu zu konsultieren Whitepaper, Organtransplantation: Eine ethische Untersuchung durch den Präsidenten Council on Bioethics; in Kapitel drei dieses Berichts, dem Rat of- Fers eine gründlichere Untersuchung dieser Bedenken über Pflege der sterbende Patient im Zusammenhang mit der Organtransplantation.

• Eine Ausnahme ist die University of Wisconsin Hospital, wo DCD gesteuert

wurde kontinuierlich seit 1974. Siehe J. Lewis, et al., "Entwicklung von der University of Wisconsin-Spende nach Herztod Evaluation Tool " Prog-Transplantations-13, Nr. 4 (2003): 265-73. † Die erste moderne gesteuerte DCD-Protokoll wurde an der Universität eingeleitet Pittsburgh Medical Center im Jahr 1992. Weitere Informationen finden Sie M. A. DeVita, J. V. Snyder, und A. Grenvik, "Geschichte der Organspende von Patienten mit Herztodes" Kennedy Inst Ethics J 3, Nr. 2 (1993): 113-29.

82 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

Diejenigen, die befürchten, dass die weit verbreitete Praxis der kontrollierten DCD kann sich negativ auf die Qualität der Pflege am Ende des Lebens beeinflussen erhöht haben mehrere Fragen, darunter, ob Familien die Möglichkeit geboten, kontrollierten DCD sind unter Druck gesetzt, eine Entscheidung zu Gunsten der mit- machen Entzug des Lebens zu unterstützen; ob die notwendigen Schritte zur Optimierung der Umstände des Todes für Transplantationszwecke stören gut Palliativversorgung für den Patienten in seinen letzten Augenblicken; ob die emotionalen Bedürfnisse der Familie respektiert werden, wenn man bedenkt, dass Lieben müssen "aus dem Weg" Chirurgen "gehalten werden, sofort nachdem das Herz des Patienten aufhört zu schlagen; und ob der Patient Tod wird beschleunigt, um sicherzustellen, dass die beschafften Organe maximal rentabel.

Als Reaktion auf diese Bedenken, suche Institutionen ihre erweitern Transplantationsprogramme nicht Heart-Beating-Geber müssen umfassen in- corporated ethische Garantien in ihre Transplantation Protokolle. Um Institutionen bei der Entwicklung von ethisch unbedenklichen Protokolle unterstützen, zwei Berichte des Institute of Medicine auf Nicht-Heart-Beating-DO- Nation veröffentlicht. 1

Die Gesellschaft für Critical Care Medicine auch

eine Analyse der Ausgabe veröffentlicht sind, wobei die Anforderungen an die Praxis in ethisch einwandfreier Art und Weise durchgeführt werden. 2

Mehr Forschung

jüngerer Zeit wurde ein Bericht einer nationalen Konferenz veröffentlicht am Spende Nach Herztod. 3

 Dieser Bericht, während unterstützt

die Praxis angesprochen medizinischen und ethischen Bedenken, die haben

• Einige Detail über diese letzte Sorge: Der Patient, der einen Kandidaten bezeichnet wird

zur kontrollierten DCD müssen nicht nur Beatmungsgerät-abhängig sein, sondern auch wahrscheinlich (Werden asystolic) innerhalb eines kurzen Zeitfensters verfallen nach dem Entfernen des Ventilator. Je länger ein Patient aus Belüftung entfernt "verweilt" vor expir- ing sind, desto wahrscheinlicher die für die Transplantation bestimmt Organe beschädigt werden durch warme Ischämie. Institutionelle Protokolle die maximale Zeit-Regel angeben zwischen 30 Minuten und zwei Stunden-, dass ein Patient von Belüftungs- entfernt verweilen kann, bevor die Organe beurteilt nicht mehr rentabel zu sein, für eine Beschreibung einer Technik verwendet, um abzuschätzen, wie lange ein bestimmter Patient zu verfallen nehmen siehe Lewis (und somit, ob er oder sie ein Kandidat für eine kontrollierte DCD sein), et al., "Entwicklung", 265-73. Die Besorgnis über die Versuchung Tod zu beschleunigen ergeben sich aus der Tatsache, dass Hoffnungen geweckt werden und viele teure Präparate machte auf der Erwartung, dass der Tod schnell genug eintreten wird Beschaffungs- zu ermöglichen ment von transplantierbaren Organen. KAPITEL SIX |

83

entstanden sind, als mehr Institutionen begonnen Organe in diese zu beschaffen Weg.

Die Praxis der kontrollierten DCD hat sich erweitert schnell in der letzten Dekade. Im Jahr 1997 zum Beispiel gab es achtundsiebzig Fälle von oder- gan Beschaffung von DCD Gebern; im Jahr 2007 gab es 793 Fälle. Im Jahr 1997, nur sechs Organbeschaffungsorganisationen (OPO) Re- portiert fünf oder mehr DCD Beschaffungen kontrolliert im Rahmen ihrer jeweiligen Bereichen; im Jahr 2007, einundvierzig OPOs berichtet fünf oder mehr kontrollierten DCD Beschaffungen. 4

Diese Erweiterung wurde unterstützt durch

Anforderungen von solchen nationalen Stellen wie den Vereinigten Netzwerk für Organ Sharing (UNOS) und die Gemeinsame Kommission (früher Gemeinsame Kommission zur Akkreditierung von Organisationen im Gesundheitswesen oder JCAHO), dass die Krankenhäuser entweder Institut kontrolliert DCD-Protokolle oder zumindest ansprechen, die Praxis in ihrer Erklärung von Kran- tal Politik. 5

II. Die Eile zum Erklären Tod und das Problem der

   Unabänderlichkeit

Sind diejenigen, die Organe unter einer kontrollierten DCD-Protokoll spenden tatsächlich tot zum Zeitpunkt der Spende? Es könnte scheinen, etwas sur- rasch, dass dies eine Frage der Kontroverse ist. Schließlich, zum Zeitpunkt der Beschaffung, das Herz des Spenders aufgehört hat und er oder sie ist nicht mehr Atem entweder spontan oder mit Beatmung. Somit würde die einzelnen scheinen die erste (traditionellere) zu erfüllen Standard für den Tod zu bestimmen, das heißt, in den Wortlaut des Udda "unwiderrufliche Einstellung Kreislauf- und Atmungsfunktion gen. "

Die Schwierigkeit ergibt sich aus der entscheidenden Anforderung, dass cessa- tion von Kreislauf- und Atmungsfunktionen irreversibel sein. In Wahrheit, gibt es Grund zu bezweifeln, dass die Einstellung der Kreislauf- und Respiration bor Funktionen irreversibel, im engeren Sinne, in jedem Fall gesteuert DCD. Um den Verlust von Funktionen irreversibel nennen, es muss der Fall sein, dass die Funktionen möglicherweise nicht zurückkehren konnten, entweder auf allein oder mit Hilfe von außen. Oft ist es jedoch möglich, zu Ursache Kreislauf und Atmung zurückkehren durch die Verabreichung von Herz-Kreis Lungen-Wiederbelebung (CPR). Wenn dies nach dem versuchten

84 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

"Erklärung des Todes" in kontrollierten DCD, einige Patienten würden in der Tat wieder-für eine kurze Zeit, zumindest-ein Herzschlag und einige CA- zität zu atmen. Wenn dies geschehen sollte, würde der Patient sicher nicht "wiederbelebt" worden, sondern hätte (Laut ing auf die Herz-Lungen-Standard des Todes) wieder zum Leben erweckt, das heißt, verhindert im Sterben. Somit wäre der Stand der "Erklärung des Todes" erweisen sich als fragwürdig. Der Patient war, könnte man argumentieren, keine mehr tot als eine Person, die in seinem Haus zusammenbricht, verliert Herzschlag, und wird von Sanitätern reanimiert, die Momente ankommen später.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese hypothetische Szenario von resuscitat- ing einen Patienten, der für eine kontrollierte DCD vorbereitet wurde Beschaffung ist nur ein "Gedankenexperiment". In Wirklichkeit, attempt- ing einen solchen Patienten wieder zu beleben würde ethisch ausgeschlossen werden, da die Praxis der kontrollierten DCD auf der Annahme, dass die voraus einzelne Familie hat beschlossen, Entzug von lebenserhaltend zu ermöglichen Interventionen und würde daher wollen von allen Anstrengungen zu verzichten den Tod des Patienten (vielleicht auf eine durch zustimmenden "zu verhindern, nicht wiederzubeleben "Ordnung). Aus diesem Grund haben viele, dass das Wort argumentiert "Irreversible" in diesem Zusammenhang in einer schwächer zu verstehen Sinn als das buchstabiert oben: Es sollte verstanden werden, "Einstellung der Kreislauf- und Atmungsfunktionen unter Bedingungen in denen zurückgeben diese Funktionen können nicht auf ihre eigenen und wird nicht sein durch medizinische Eingriffe wieder hergestellt. "

Diese loseren Sinne

"Unumkehrbar" scheint eine bessere Passform in diesem Zusammenhang zu sein.

Das Problem der Ermittlung Irreversibilität in kontrollierten DCD pro- fungs wird durch eine Reihe von Beschaffungs- und Transplantationen illustriert

• Siehe zum Beispiel S. J. Youngner, R. M. Arnold und M. A. DeVita, "Wann ist

'Dead'? "Hastings Cent Rep 29, Nr. 6 (1999): 14-21. Für die Zwecke der Argumente ment vorgenommen hier wird angenommen, dass zwei bis fünf Minuten Wartezeit genug zu gewährleisten, dass das Herz nicht auto-resuscitate wird, das heißt, dass es nicht zu beginnen schlagen wieder auf seine eigene. Es ist nicht genügend wissenschaftliche Beweise, um zu entscheiden, ob Diese Annahme ist immer gerechtfertigt, da wurde von vielen Kommentatoren festgestellt worden, einschließlich der Nationalen Konferenz zur Organspende nach Herztod. Siehe J. L. Bernat, et al., "Bericht einer nationalen Konferenz über die Spende nach Herz Tod, "Am J Transplantations 6, Nr. 2 (2006): 282. KAPITEL SIX |

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in Denver durchgeführt, Colorado, zwischen 2004 und 2007. 6

in jedem

der drei Beschaffungen unter einem umstrittenen Ver- geführt gesteuert DCD-Protokoll wurde das Herz von einem stark Gehirn- genommen verletzt (aber nicht "hirntot") hatte Kind, dessen Familie ermächtigt, Entfernung von lebenserhaltende Behandlungen. In einem Fall ist die Beschaffung Team wartete drei Minuten nach Herzkontraktionen aufgehört hatte bevor das Herz aus dem Spender zu entfernen. In den beiden anderen Fällen, sie warteten nur 75 Sekunden-eine kürzere Zeit als entweder Die Society of Critical Care Medicine oder die Nationale Konferenz über Spende Nach Herztod hat empfohlen. 7

In jedem der

drei Fällen wurden die Herzen transplantiert und die Empfänger waren noch am Leben 6 Monate nach der Transplantation.

Bei der Analyse dieser strittigen Fällen ist es wichtig zu beachten, dass die Tatsache, dass die Empfänger dieser Herzen in einen Zustand wiederhergestellt wurden Gesundheit bedeutet jedoch nicht, dass die Geber Bedingungen waren alles andere weniger als Terminal und düster. Um diesen Zustand zu einem anderen Weg, das Herz, it- Selbst, in jedem dieser Fälle war gesund genug, um eine zu werden wirksame Organ wieder in den Körper des Empfängers, obwohl die Der Gesamtzustand des Körpers des sterbenden Spender machte es unmöglich, für die Gesundheit des Spenders zu wiederhergestellt werden.

Die ethisch beunruhigende Punkt ist ein grelles Licht gebracht, wenn wir denken Sie an den Moment der Beschaffung. In jedem Fall wird das Herz des Säugling hatte aufgehört. Aber war das Kind tatsächlich tot? Weil das Herzgewebe selbst war nicht einmal über den Punkt der Reanimation an den Empfänger übertragen werden, ist es klar, dass (wie in einigen anderen Kon- die Einstellung der Herzfunktion bei diesen Kindern gesteuert DCD Fälle) vertauscht wurden, wenn auch nur für eine kurze Zeit ein gewesen wünschen, dies zu tun. Was verhindert das Auftreten war nicht be- cherheit, die Wiederbelebungsversuche auf dem Möchtegern-Spender ausfallen würde, sondern vielmehr die von den Eltern getroffene Entscheidung, dass keine Mühe zu resus- citate gemacht werden sollte. Kurz gesagt, hatte der Spender nur gelitten "Unwiderrufliche Einstellung Kreislauf- und Atmungsfunktionen", wenn Der Begriff "irreversible" im schwächeren Sinne genommen dass Youngner und andere haben vorgeschlagen.

Auf jeden Fall solche Debatten über die richtige Bedeutung von "irreversi- ble "beziehen sich auf eine dringlichere ethische Dilemma die Frage nicht

86 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

ob es ist etwas falsch mit rauschen eine abschreckende zu machen aufgrund äußerer Druck Digen Tod Organe zu verschaffen so schnell wie möglich. Es gibt Grund, dass diese praxis zu kümmern Tice-wenn auf einer breiten durchgeführt schuppen könnte der Tod des Spenders machen wirken wie eine reine Formsache, mit "Patient stirbt" immer einfach ein weiteres Element, um zu überprüfen auf einer Liste von Ereignissen für eine erfolg- off erforderlich ful DCD Beschaffung gesteuert.

Es könnte etwas zu lernen über diese ethischen Anliegen sein aus Anekdoten von Ärzten, die auf zu erklären, genannt Tod mehr Routine Krankenhausfälle. Es wird gesagt, dass die Ärzte erfahren wird ihre Zeit im Rahmen des Verfahrens in das Zimmer des Patienten nehmen zu erklären ihn oder sie tot. Sie können sogar bewusst bleiben die Papier zu geben tienten Körper genügend Zeit, den Sterbeprozess zu vervollständigen. Das ist nicht getan, wir können uns vorstellen, weil ein Mangel an Vertrauen in die phy- cian eigenen Urteil, sondern aus einem Gefühl, dass, bei der Annäherung an die geheimnisvolle Schwelle zwischen Leben und Tod, Umsicht und Vorsicht sind erforderlich. Hetzen, um eine Erklärung abzugeben, so schnell wie möglich nicht so respektvoll oder angemessen angesehen. Unglücklicher nierend, wie eine bewusste Haltung ist schwieriger, wenn der Tod zu halten "Gebrauch gemacht" im Interesse der anderen bedürftigen Patienten sein wird.

Gesundheitsexperten sollten Familien helfen, zu verstehen, dass die Pro- ess ihre Lieben von Trauer wird wahrscheinlich durch ein gestört werden DCD-Protokoll gesteuert und daß diese Unterbrechung ist ein Teil der sack rifice sie machen ihre Angehörigen Organe zu den Kranken zu geben. Sie sollten auch Familien helfen, die Kontroversen verstehen, über "Irreversibilität", die immer ein Teil der kontrollierten DCD pro- sein wird fungs. Zusätzlich zu solchen Schritten, die von Fall zu Fall getroffen werden sollten von Fall zu Fall, sollte es eine breitere öffentliche Diskussion zu sein und DE- Beize über die Angemessenheit der kontrollierte DCD als Standard-Praxis in Krankenhäusern. Mit der Verbreitung der kontrollierten DCD Praxis mehr und mehr Krankenhäuser, ist es klar, dass die Patienten und ihre Familien müssen sich mit diesem noch neuen Aspekt von End-of-Life kommen de- Cision Herstellung.

Die Integrität des Beschaffungssystems hat genauso viel auf dem Spiel der Kontext der kontrollierten DCD Beschaffungen da es in der Ver- Text von Beschaffungen nach Diagnosen der gesamten Hirnversagen gemacht. Die klinische Präferenz für den Erwerb der praktikabelste Organe möglich kann nicht das Prinzip zu untergraben erlaubt sein, dass der Tod sein sollte nur erklärt, wenn es fundierte medizinische Gründe, dies zu tun. Im Anbetracht dieser Tatsache sollte mehr Forschung, um die Frage zu untersuchen, durchgeführt werden tion von Auto-Reanimation (in der Fußnote auf Seite 84 erwähnt). Die Gewissheit, dass das Herz von selbst nicht in den neu gestartet wird relevanten Zeitrahmen, mit einer informierten Entscheidung durch die kombinierte Patienten und der Familie zugunsten der kontrollierten DCD, sein kann oder auch nicht ausreichend als moralische Haftbefehl für den Tod zu erklären, aber es ist sicherlich not- derlich. Auch hier ist das Prinzip, das hier klar: Der Tod erklärt werden sollte allein auf der Grundlage der medizinischen Fakten des Falles des Patienten. da regie die Möglichkeit der automatischen Wiederbelebungs ing out ist ein wesentlicher Schritt hier-ein Punkt, der von der IOM, der Society of betont wurde Critical Care Medicine, und andere-die Vorhersage muss basieren auf einer soliden und öffentlich zugänglichen Beweise.

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KAPITEL SIEBEN

Eine Zusammenfassung des RATES DEBATTE ÜBER DIE NEUROLOGISCHE STANDARD FÜR DIE FESTSTELLUNG TOD

s stellten wir fest, im Vorwort und im ersten Kapitel, obwohl Dieser Bericht befasst sich mehrere Kontroversen in der Festlegung Nation des Todes, im Rahmen derer auch entstehen kontrollierten DCD ist seine primäre Fokus auf die Debatten um die neurologische Standard für die Bestimmung des Todes. In seiner Ent- libera, hat der Präsident des Council on Bioethics, in der Tat, zu diskutieren DCD und die traditionelle Herz-Lungen-Standard kontrolliert wird; es Auch äußerte Bedenken über das Problem angemessen End zu gewährleisten, of-Life-Versorgung für den Patienten-Spender. Die vom Rat Hauptanliegen, jedoch mit der Frage war, wird eine Diagnose der "ganze Hirntod" bedeuten, dass ein Mensch tot? Mit anderen Worten, die neurologische Standard Rest auf eine solide biologische und philosophische Grundlage?

Unter den Mitgliedern des Rates des Präsidenten auf Bioethik, die Pre- herrschenden Meinung ist, dass die aktuelle neurologische Standard für erklärt den Tod, in einer sorgfältigen Diagnose des gesamten Gehirns geerdet Miss ure, ist biologisch und philosophisch vertretbar. Die ethische Kontroversen in diesem Bericht untersucht wurden erstmals für das Ra- angehoben cil während seiner Untersuchung zur Organtransplantation: wie die meisten verstorben Organspendern wurden auf der Grundlage der Neuro- für tot erklärt worden logische Standard, Fragen über seine Gültigkeit haben eine offensichtliche Relevanz für die Organbeschaffung. Der Rat festgestellt, dass, de- Trotz, dass die Verbindung, die zwei Dinge bestimmenden Tod und Beschaffung von Organen-gesondert behandelt werden. Etwas präziser, Fragen über den Vitalstatus von neurologisch verletzt Individuen

90 | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

vor und abgesehen sollte aus ethischen Fragen in der Organ Pro- aufgenommen werden schaffung von verstorbenen Spendern.

Zwei solche Fragen müssen im Hinblick auf bestimmte gestellt und beantwortet werden klinische und pathophysiologische Fakten und in Anbetracht der konkurrierenden Interpretationen dieser Tatsachen. Erstens sind die Patienten in den Zustand der Gesamt Hirnversagen tatsächlich tot? Und zweitens können wir beantworten die erste Frage mit hinreichender Sicherheit eine Vorgehensweise zu erden, die den Körper in die behandelt Bedingung wie die sterblichen Überreste eines Menschen? Die meisten Mitglieder der Rat zu dem Schluss gekommen, dass beide Fragen und an- sein sollte im positiven wortet. Sie bekräftigen und unterstützen das Wohl etablierte Diktat sowohl Gesetzgebung und Praxis in diesem Bereich.

Viele Mitglieder des Rates, richten sich jedoch, diese affirmative an- worten auf diese Fragen müssen von Argumenten unterstützt werden besser als und unterscheiden sich von denen in der Vergangenheit angeboten. Bis jetzt zwei Fakten über die Diagnose des gesamten Gehirns Versagen genommen wurden bieten grundlegende Unterstützung für eine Erklärung des Todes: Erstens, dass der Körper eines Patienten mit dieser Diagnose ist nicht mehr ein "somatisch integriertes Ganzes ", und zweitens, dass die Fähigkeit des Patienten, halten Zirkulation innerhalb einer bestimmten Zeitspanne aufhören. Beide überzeugend in Frage gestellt dieser angeblichen Tatsachen wurden in den vergangenen Jahren.

Ein weiteres Argument kann jedoch vorgeschoben werden, um die Erklä- zu unterstützen Ration des Todes nach einer Diagnose des gesamten Gehirns Versagen. Es ist eins dass viele Mitglieder des Rates und Ton überzeugend finden, für appelliert sie an lange der Gesamt anerkannten Fakten über den Zustand Hirnversagen, während tun dies in einer Weise, die sowohl neu ist und Phi- losophically zeugend. Nach diesem Argument, der Patient mit einem Gesamthirnversagen ist nicht mehr in der Lage, die grund- durchzuführen tal Arbeit eines lebenden Organismus. Ein solcher Patient verloren hat-und verloren irreversibel-eine grundsätzliche Offenheit gegenüber der umgebenden Umwelt ment sowie die Kapazität und fahren auf dieser Umwelt zu handeln seinen eigenen Namen. Wie in Kapitel vier beschrieben, eine lebende Orga- ism engagiert sich in selbst tragenden, bedarfsgerechte Aktivitäten kritisch und konstitutiv für seinen Handel mit der umgebenden Welt. Diese Aktivitäten sind authentische Zeichen der aktiven und laufenden Leben. Wenn diese Siebentes Kapitel |

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Zeichen fehlen, und diese Tätigkeit eingestellt haben, dann ein Urteil dass der Organismus als Ganzes kann gestorben vertrauens erfolgen. Es wurde jedoch eine andere Ansicht des neurologischen Standard auch geäußert im Rat. Nach dieser Ansicht kann es keine be- cherheit über den Vitalstatus von Patienten mit insgesamt Hirnversagen; daher ist die einzige umsichtige und vertretbare Schlussfolgerung, dass eine solche Para- schwer verletzt, aber noch nicht tot Menschen tienten werden. Daher wird nur die traditionellen Zeichen-unwiderrufliche Einstellung des Herzens und Lungenfunktions sollte ein Patient für tot zu erklären verwendet werden. Ebenfalls, nach dieser Ansicht, medizinische Eingriffe bei Patienten mit insgesamt Hirnversagen sollte erst, nachdem sie festgestellt haben, zurückgezogen werden, wurden im Sinne der medizinisch unwirksam und nicht von Vorteil für das zu sein, vergeblich, Patienten und unverhältnismäßige Belastung. Ein solches Urteil muss sein hergestellt aus ethischen Gründen, die die gesamte Situation des betrachten insbesondere Patienten und nicht nur die biologischen Fakten des Patienten Bedingung.

Sobald eine solche Entscheidung getroffen wurde, können Interventionen

und sollte zurückgezogen werden, so dass der natürliche Verlauf des Patienten Verletzung kann sein unvermeidliches Ende erreichen. Erst nach diesem Prozess hat aufgetreten ist, und das Herz des Patienten hat aufgehört zu schlagen, gibt es eine moralisch gültigen Haftbefehl mit solchen Schritten als Vorbereitung zu gehen für Beerdigung oder für Organbeschaffung.

Mit diesem Bericht soll der Präsident des Council on Bioethics zu vergießen Licht auf eine Frage der laufenden ethischen und philosophischen Kontroverse in der heutigen Medizin. Zu wissen, wann der Tod gekommen ist, entlang

• Das Verständnis der medizinischen Sinnlosigkeit hat in mehreren Arbeiten entwickelt wurde

Edmund D. Pellegrino, der Vorsitzende des Rates. In dieser (wie auch andere) arbeitet, Pellegrino argumentiert, dass klinische Urteile der Sinnlosigkeit eines bestimmten therapeutischen Ein- Interventions- beinhalten eine "vernünftige balancing" von drei Faktoren ab: (1) die Wirksamkeit der die gegebene Intervention, die allein eine objektive Bestimmung, dass die Ärzte ist kann machen; (2) der Nutzen dieser Intervention, die eine Beurteilung ist, dass nur Patienten und / oder können ihre Surrogate machen; und (3) die Belastungen der Intervention (Zum Beispiel die Kosten, Unwohlsein, Schmerzen oder Unannehmlichkeiten), die durch gemeinsam bewertet werden beide Ärzte und Patienten und / oder deren Surrogate. Siehe zum Beispiel E. D. Pellegrino, "Entscheidungen über die zurückziehen lebenserhaltend Behandlung: Eine Moral Algo- rithm ", JAMA, 283, Nr. 8 (2000): 1065-7; und E. D. Pellegrino, "Futility in Medizinische Entscheidungen: Das Wort und das Konzept "HEC Forum, 17, Nr. 4 (2005): 308-18.

92 | KONTROVERSEN bei der Bestimmung von TOD

mit dem, was und vor getan werden sollte, und nachdem sie angekommen ist, war schon immer ein Problem für die Menschheit gewesen, auf die eine oder an- andere. Aber die Natur und die Bedeutung des Problems haben sich geändert im Laufe der Zeit, vor allem im Zuge der technologischen Fortschritte, die DE- der Lage, uns das Leben zu erhalten, oder vielleicht nur das Aussehen der es, unbegrenzt. Vor dem Hintergrund dieser Veränderungen und andere, die noch kommen werden, der Rat der Ansicht, dass es notwendig und wünschenswert ist, erneut zu prüfen, unsere Ideen und Praktiken, die die menschliche Erfahrung des Todes über im Lichte neuer Erkenntnisse und neue Argumente. in guten Geführt Glauben, eine solche erneute Prüfung ist eine Verantwortung obliegt alle die wollen die Würde des Menschen im Fokus zu halten, vor allem im Manch- Zeiten Desorientierung Kontext der zeitgenössischen Medizin.

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PERSÖNLICHE ERKLÄRUNG Alfonso Gomez-LOBO, DR. Phil.

er Zweck dieser Erklärung ist meine persönliche Meinung zu präsentieren auf drei verschiedenen Themen, die sich in der Diskussion entstehen Ad- im vorliegenden Bericht gekleidet.

konzeptionelle Fragen

Seit der Veröffentlichung der Berichte von der Harvard Ad-hoc-Com- Ausschuss (1968) und von der Kommission des Präsidenten (1981), hat es alltäglich geworden zu behaupten, dass "die Definition des Todes" hat revidiert worden, und dass dementsprechend die Definition "hat sich geändert" oder "Hat sich weiterentwickelt." Es wird vorgeschlagen, so dass die Ärzteschaft jetzt hat ein Verständnis von Tod, es hatte sich von dem eine andere ist Vor einigen Jahrzehnten. Darüber hinaus ist die "neue Definition," derjenige, der "de- fines "den Tod als" ganze Hirntod "ist derjenige, der war im Gesetz verankert.

Meiner Ansicht nach, diese Verwendung des philosophischen Begriffs "Definition" ist inak- Kurat und allzu oft ernsthaft irreführend alle.

Um einen Begriff definiert ist zu schaffen, mit anderen Worten, ein Konto ihrer Bedeutung. Wenn wir also mit drei "Dreieck" als "eine ebene Figur definieren geraden Seiten eine ebene Figur "und die Definition wird geändert" mit vier geraden Seiten ", dann der Begriff" Dreieck "wird nicht mehr Single aus Dreiecke, sondern Quadrate. In der Tat, in der Regel eine Änderung der Definition EN- eine Änderung in Bezug Schwänzen. Wenn also die Definition von "Tod" Änderungen werden wir nicht auf die gleiche natürliche Phänomen bezug wir hatten zu identifizieren versucht, bevor die semantische Änderung nahm Ort.

T

96 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

Wenn der zeitgenössischen Auseinandersetzung über den Tod ist verständlich zu sein, die Definition von "Tod" muss stabil bleiben.

Eine lange Tradition in der Philosophie mit vielen zeitgenössischen Verteidiger weist darauf hin, dass es zwei Arten von Definitionen: gewöhnliche Sprache Definitionen und Fachsprachdefinitionen. Die meisten Menschen verstehen stehen "Wasser" bedeutet, grob ", eine transparente Flüssigkeit, der fließt, aus der Küche oder im Bad Wasserhahn, und ist sicher zu trinken. "je- immer, die Menschen mit einigen Kenntnissen der Chemie definieren es als "ein Flüssigkeit, deren Basismolekül besteht aus zwei Wasserstoffatomen zusammengesetzt ist und einer von Sauerstoff. "

Ebenso ist es vernünftig zu erwarten, dass es zwei Arten sein Definition für den Begriff "Tod". Erstens, "Tod", wie gewöhnlich unter stand Mittel ", um die irreversible Aufhören des Lebens" und gilt für alle Dinge, die am Leben gewesen sein. Es gibt keine separate Definition, die AP- nur für den Menschen, Lagen, beispielsweise unter Ausschluß von Tieren oder Pflanzen. Ebenso wenig kann das Leben irreversibel mehr aufhören als einmal. Daher ist es nur ein Tod für jeden Organismus. Tod, darüber hinaus ist eine natürliche, Bio- logische Ereignis mit sozialen Folgen, keine moralische, rechtliche oder politische Entscheidung seitens es derer zu beobachten. Der Tod selbst sollte nicht mit dem Urteil zu verwechseln, dass der Tod eingetreten ist.

Die Definition von "Tod" als "die irreversible Aufhören des Lebens" ist ein Definition von Ausgrenzung. Es ist ein Derivat Konto, das parasitäre ist auf Je primitiver Begriff des Lebens. Eine zweite, Fachsprache Definition von "Tod" müsste also angeben, in der Sprache der Biologie, die wesentlichen Eigenschaften des Lebens. Obwohl Fortschritte erzielt wurden im Verständnis von DNA und anderen Antriebsfaktoren aus Leben, wir sind weit davon entfernt, eine wesentliche Definition zu geben, "Leben" analog zu dem H 2 O Definition von "Wasser." Wir müssen zurückgreifen stattdessen zu den beobachtbaren Zeichen des Lebens. Diese erlauben es uns zu erklären, ob ein Organismus lebt oder tot ist. Wenn ein Körper in der Lage ist zu bearbeiten Ernährung, Abfall zu vermeiden und zeigen proportionales Wachstum, homöo- Stase, etc. und darüber hinaus greift es in dieser Funktionen in ein integrierte Art und Weise, wir werden es richtig am Leben zu sein erachten. Wenn es fehlschlägt tun dies und beginnt sich zu zersetzen und aufzulösen, werden wir zu Recht beurteilen sie tot zu sein.

Persönliche Statements |

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Bei der Beurteilung, wie wir gerade beschrieben haben, haben wir beobachtbar angenommen Kriterien für das Leben. "Kriterien" ist der Plural von "Kriterium", ein Wort, dessen Griechischen Wurzeln schlagen die Idee der Trennung oder Unterscheidung. Eine gute Beispiel für ein Kriterium ist, ein Sieb, die Flüssigkeiten von den Feststoffen trennt. EIN Kriterium wird so gewählt, und ist manchmal sogar Menschen gemacht. Wir dE- cide, was wir als Kriterium verwenden, die als Instrument für Einstellen der Lebenden von den Toten auseinander. Eine Alternative, auch Ausdruck gemeinhin beziehen sich auf Kriterien verwendet wird, ist das Wort "Stan- dards. "

Somit ist der Appell an das traditionelle Herz-Lungen-Kriterium oder Standard ist eine Wahl, den Tod zu bestimmen, indem die irreversible Überprüfung Einstellung der Herzschlag und Atmung. So wählen Sie den Tod zu bestimmen, wird durch die Gesamthirnversagen nicht die Definition des Todes ändern. Es ist ein Entscheidung einen anderen Standard zu verwenden, den Tod zu bestimmen.

Ein Standard wird so gewählt, aber die Wahl falsch sein kann. Es hängt davon ab was die Funktion der Standard sein soll. Wenn das Ziel ist, getrennte Flüssigkeiten aus Sand, wird ein Sieb mit großen Löchern sein die falsche Entscheidung. Ebenso, wenn ein Kriterium Tod zu bestimmen, wird so gewählt, das führt uns tot bestimmte Personen zu erklären, die weiterhin zeigen die beobachtbaren Zeichen des Lebens, dann wird dieser Standard haben wurde falsch gewählt.

Die "höhere Hirntod" Kriterium oder Standard für den Tod scheint eine falsche Wahl aus mehreren Gründen: es stellt sich auf einem nicht überzeugend Unterscheidung zwischen dem Tod von Pflanzen oder Tieren, und dem Tod eine Person. Darüber hinaus erfordert es uns zu der Annahme, dass wir zwei unterziehen Todesfälle: der Tod des Geistes und der Tod des Körpers (obwohl für die meisten Menschen würden sie gleichzeitige Ereignisse) sein. Außerdem, es hinterlässt keinen kadaver, sondern ein scheinbar lebenden Körper.

Die Wahl eines bestimmten Kriterien oder Standard reicht nicht aus, um it- Selbst, um zu bestimmen, ob jemand tot oder lebendig ist. Ein ausgebildeter, geübtes Auge muss beobachten, ob die Voraussetzungen des die Formulierung des Standards sind oder objektiv nicht in ein Patient. Zur Erfüllung sind diese Diagnose Notwendigkeit, Tests entwickelt, um Be- aßen unter jedem der verschiedenen Kriterien. So platzieren Sie ein Stethoskop auf die Brust eines Patienten, um zu überprüfen, ob sein oder ihr Herz hat

98 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

aufgehört zu schlagen ist ein Test unter der kardio zu leiten Standard. Um ein EEG führen ist eine der Prüfungen durchzuführen, um es- tablish Gesamthirnversagen.

Die Tests können unklare Ergebnisse ungenau und führen sein, das heißt, auf die Schluss, dass wir sicher sind, ob jemand tot oder lebendig ist. 1

Die Ungenauigkeit der Tests können auch zu falschen Ergebnissen führen, wie declar- ing tot jemand, der später wieder erholt. Die epistemische Frage ob wir können sicher sein, dass jemand tot oder lebendig führt zu weitere Verfeinerung unserer Tests und kann eine entscheidende Rolle bei der REACH- spielen ing ein moralisches Urteil, aber es sollte mit der nicht zu verwechseln physiologische Frage, ob das Gehirn ist das Organ verantwortlich für die integrierte Funktion des Organismus, so dass die gesamten Hirn Versagen ist die gleiche wie die irreversible Beendigung der Lebensdauer eines gegebenen Organismus.

Physiologische Probleme

Während der Diskussion des vorliegenden Berichts wurde Beweismittel das scheint, dass das Überleben zu zeigen, nachdem Gesamthirnversagen ist nicht nur möglich, aber hat in etwa 175 Fällen dokumentiert. Dies mit sich bringen würde ", dass von gegenseitigem die integrative Einheit leitet Körper Interaktion zwischen seinen Teilen, nicht von einem Top-down-Auferlegung einer "Kritische Organ" auf einem sonst nur Tasche von Organen und Geweben. " 2

Um diese letzte Erkenntnis zu widerlegen, eine (oder beide) der folgenden zwei Bedingungen würden erfüllt werden müssen:

Erstens, dass die "hirntoten" Menschen, die weiter sind nicht leben wirklich "Gehirn tot.« Das heißt, würden sie alle haben Fälle von Fehl zu sein Diagnose der gesamten und irreversible Hirnversagen. Angesichts der Beweise angeführt (insbesondere die Ergebnisse einer Gehirn Autopsie eines Patienten, überlebte zwanzig Jahre nach der Diagnose des gesamten Gehirns Versagen aufgrund von bakterielle Meningitis), 3

es scheint mir, dass es glaubwürdige Gründe

zu denken, dass die Patienten in der Tat waren "hirntot".

Und zweitens, dass die von den Patienten zeigten Funktionen sind nicht indikativ für den integrierten Betrieb eines Organismus. In anderen Worte, müsste man argumentieren, dass alle biologischen proc-persönliche Statements beobachtet |

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zesse wurden verweilenden nur Aktivierungen einiger Subsysteme des Körper: Der Körper als Ganzes wegen seines Mangels nicht mehr am Leben sein würde ganzheitliche Eigenschaften. Diese letzte Forderung wird durch die Tatsache widerlegt, dass, beispielsweise proportional Wachstum und, allgemeiner, Homöostase, und vielleicht andere beobachtbare Phänomene kann nicht erklärt werden, wie Isoliertes Funktionsweise eines Teils des Organismus. Ich denke, es ist Grund messenen zu denken, dass diese ganzheitliche Eigenschaften sind, die die beinhalten Organismus als Ganzes.

Auf der Grundlage der vorgenannten Feststellungen bin ich geneigt zu halten, dass die Wahl des gesamten Gehirns Versagen als Standard für den Tod ist ein fragwürdige Wahl, ob sie auf dem physiologischen Anspruch beruht dass das Gehirn ist die integrative Organ für den gesamten Organismus oder auf die allgemeine biologische Behauptung, dass die spontane Fahrt zu atmen, die auf das Gehirn abhängig ist, ist für das Leben notwendig ist. Die Existenz bewußter, doch apneic ermöglicht Patienten uns der letzteren zu entsorgen Anspruch. Da einige apneic Individuen am Leben sind, folgt daraus, dass es AP- Birnen, falsch zu sein, dass alle Personen, die das Laufwerk fehlt atmen spontan sind tot.

Im Hinblick auf die Rolle des Gehirns, gibt es eine weitere physiologische Betrachtung berücksichtigt werden. Während der frühen embryonalen Stufen eines Organismus wird sicherlich integriert Funktionieren Subsystemen, und dies geschieht, bevor das Gehirn ausgebildet ist. Dies lässt nahe, dass das Gehirn nicht das Organ, das für die verantwortlich ist integrierte Funktion des Organismus, von denen sie ein Teil ist, aber vielmehr, dass sie selbst ein Produkt einer vor Dynamik des inte- geriebener Ganzes.

Aus den Informationen, mir vorgestellt, ich bin vorläufig geneigt in dem Bericht auf die Seite mit dem, was Position One genannt wird. Ich bin mir bewusst, dass seine Minderheitenstatus, und dass es, wenn neue Beweise gestürzt werden könnte zeigt, dass entweder angeblichen "ganze hirntoten" Patienten gewesen sein nur falsch diagnostiziert oder daß die scheinbare Überleben der Patienten ist, eine schleichende Erhaltung der unkoordinierten physiologischen Subsystemen.

Ethische Fragen

Aus meiner Sicht ist das ethische Fundament der lebenswichtigen Organtransplantation

100 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

die toten Spenders Regel: niemand absichtlich getötet werden sollte, so dass seine oder ihre Organe profitieren jemand anderes kann. Um verletzen diese Regel gehen gegen die Ziele der Medizin und verletzen eine Grundnorm Menschliche Interaktion.

Wenn eine bestimmte Norm oder ein Kriterium, egal wie weit akzeptiert, birgt die Gefahr, dass die toten Spenders Regel verletzt wird, dann sollte es sein im Lichte der empirischen Daten revidiert. Sollte sich herausstellen, dass das laufende mieten neurologische Standard ermöglicht es, in bestimmten Fällen die Extraktion von Organe von Menschen, die noch am Leben sind, dann ist das moralisch richtig was zu tun wäre, es zu verlassen und zu einem sichereren Kriterium erlassen.

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PERSÖNLICHE ERKLÄRUNG GILBERT C. MEILAENDER, PH.D.

schreiben Sie ein paar Fragen zu unterstreichen, die sind, glaube ich, wichtig

Aspekte dieser Diskussion Weißbuch von Kontroversen in der Bestimmung des Todes.

(1) Der Rat lehnt die Ansicht, dass die Kriterien für die Bestimmung Tod sollte durch unser Bedürfnis und den Wunsch geformt oder bestimmt werden für transplantierbaren Organe. Wir sollten nicht "legal Fiktionen" oder "so- erstellen zielle Vereinbarungen ", deren Ziel es ist weniger eine genaue Bestimmung von Tod als ein Vorrat an Organen. Was auch immer sonst Menschen auch sein mag, leben sie Körper, und ihr Tod ist eine biologische Realität dass wir müssen so genau wie wir sind in der Lage zu markieren.

(2) Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Bestimmung des Todes ein ohne weiteres empirisch Angelegenheit. Um bei einer bio- zu wissen logische Organismus und insbesondere ein kompliziert wie Mensch-gestorben ist, müssen wir so viel philosophischer Klarheit wir können über verwalten, was ein Mensch macht ein lebendiges Ganzes zu sein. Daher ist dieses Dokument kann mehr als nur betrachten medizinische und biologischen Tatsachen; es entwickelt sich auch eine Theorie, was eine Orga- macht ism einen lebenden Organismus.

(3) Diese Theorie ist, glaube ich, der wichtigste Beitrag der weißes Papier. Seit Jahrzehnten die Bestimmung des Todes in vielen Fälle-und vor allem in Fällen, in denen Organe dann ergriffen für Transplantation wurde auf der Basis eines neurologischen Nor- gemacht dard (allgemein als "brain Tod" bezeichnet, aber in diesem Dokument "Totale Gehirnversagen" bezeichnet). Der Grund bot zur Unterstützung der, dass Standard war, dass ein Körper, der irreversible Verlust erlitten hat, aller Aktivität des Gehirns (die verloren hat, sozusagen seine "Exekutive" Leistung) nicht mehr funktionieren kann als integriertes Ganzes und ist somit

104 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

nicht mehr ein lebendiges Ganzes. Diese Begründung war, nie ganz überzeug sive und hat noch weniger im Laufe der Zeit. Der Rat Angebote hier (in Position Zwei Kapitel vier), was ist, meiner Ansicht nach, eine eine ausreichende Begründung für die weitere Verwendung einer neurologischen Standard in die Bestimmung des Todes: eine philosophische Begründung, die sucht die grundlegende Arbeit der Selbsterhaltung zu charakterisieren, die jede lebenden Organismus durchführen muss, wenn sie am Leben zu bleiben.

(4) Viertes Kapitel entwickelt diese Begründung mit bewundernswerter succinct- ness und Klarheit, und es gibt keine Notwendigkeit für mich, es zu wiederholen. Ich mache, jedoch möchte betonen, dass die Kapazitäten, die charakterisieren die Arbeit, durch die ein Organismus selbst (Offenheit gegenüber der Ober- aufrecht Rundungs ??Umgebung, auf dieser Umwelt zu handeln Fähigkeit und innere Erfahrung der Not) vorhanden sein, auch wenn ein Mensch ist nicht mehr bei Bewusstsein der eigenen Person oder der umgebenden Welt. Con- Bewusstlosigkeit ist ein prominentes Modus eines lebenden Menschen die Offenheit in der Welt, aber nicht der einzige Modus. Seine Anwesenheit ist ausreichend, um versichern uns, dass ein Mensch heute noch lebt. Aber auch seine ständige Ab- Sinn ist nicht genügend Beweise für den Tod, kann für einen Menschen permanent verloren haben (soweit wir das beurteilen kann) aller Kapazitäten, die Kon- Bewusstlosigkeit, während weiterhin ein lebendiger Organismus, in den Bedingungen zu sein, Positionieren Sie zwei Sätze hervor. Ein dauerhaft bewusstlos Mensch die atmet äußert spontan Offenheit gegenüber der umgebenden Umwelt in ihrem Bedarf an Sauerstoff, wirkt auf diese Umgebung durch Atmung in den Sauerstoff zu nehmen braucht es, und manifestiert sich eine innere fahren zu atmen. Ein solcher Mensch ist sicherlich schwerbehindert, ist aber nicht tot.

(5) Eine Fahrt zum atmen, von der eigenen inneren Impuls bewegt, ist-wie Position zwei Noten-nicht das gleiche wie "gelüftet werden." Eine Koordination NATed Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid erfolgt nach wie vor in einem Körper, dessen Atemarbeit durch mechanische ersetzt worden Lüftung, aber dieser Austausch "ist nicht das Erreichen des Orga- ism oder ein Zeichen seiner Vitalität. "Dennoch, die Leichen der Menschen Wesen, die Gesamthirnversagen erlitten haben (und damit sind tot nach dem Grundprinzip von Position zwei vorgesehen) kann, wenn Beat- umgerechnet, noch einige Merkmale aufweisen, die das Leben weiter empfehlen. Diese Tatsache hat einige führte nicht nur die Begründung ablehnen derzeit verwendeten eine neurologische Standard für den Tod (das heißt, Verlust der körperlichen inte-persönliche Statements zu rechtfertigen |

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gration), sondern auch die Vorstellung, dass der Tod auf der festgestellt werden kann Basis von neurologischen Verletzungen, von den bekannten Zeichen abgesehen von gestoppt Herzschlag und Kreislauf. Diese Kritiker halten, dass der Tod de- sein muss telten wie es vor mechanischen Beatmungsgeräten war und das Konzept der "Hirntod", kam auf die Szene, nämlich durch unab- Beobachtung reversibler Verlust von Herz- und Lungenaktivität (und diese Ansicht wird entwickelt, in Position Ein Viertes Kapitel). Wurden diese Kritik akzeptiert, es Natürlich schaffen Komplikationen für die Organtransplantation würde, da es nicht mehr würde "hirntot", aber immer noch belüftet "CA- Davers "bei der Organe genommen werden konnte. Diese Komplikationen kann jedoch allein nicht Grund sein, eine solche Ansicht abzulehnen.

(6) Auch wenn ich diese Kritik ernst zu nehmen, hat es mich nicht überzeugt, dass wir müssen eine (in geeigneter Weise gelenkig) neurologische Standard aufgeben für den Tod zu bestimmen. Die Kritiker, die Position Eins annehmen sind noch auf die Sprache der somatischen Integration übermäßig gebunden. Das ist nicht unim- wichtige, natürlich, aber es wird nicht in das Herz von dem, was eine macht lebenden Organismus. So, zum Beispiel, gibt es einen Unterschied zwischen dem Antrieb des Hungers, die einen Organismus zu seiner Umgebung verwandelt sich in Suche der mittels seiner Selbsterhaltung, und die Übertragung von Nu- Nährstoffe in einem körper und eine Differenz zwischen dem Antrieb zu atmen und den Austausch von Gasen in einem Körper. In jedem Fall ist die erstere Kennzeichen eines Lebewesens, wobei letztere etwas mehr wie ein mechanisches Prozess, der nicht den eigenen Versuch des Seins stellt jedoch zu engagieren seine Welt. Daher ist meine eigene Meinung, dass wir guten Grund haben anzunehmen, die in Position Zwei, ein Grundprinzip entwickelt Gründe, die uns rechtfertigt in einer neurologischen Standard mit dem Tod zu bestimmen. Ich sage dies nicht weil ich Organtransplantation unproblematisch denken; Ich tue nicht. ich sage es nur, weil es scheint mir ein genaues Bild von dem, was wir meinen, wenn wir zwischen den Lebenden und den Toten zu unterscheiden.

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PERSÖNLICHE ERKLÄRUNG EDMUND D. PELLEGRINO, M. D.

er Vorsitzender der erste Verpflichtung in Bezug auf jeden Rat Re- Port ist, um sicherzustellen, dass es ziemlich und genau die spiegelt Meinungen der Mitglieder des Rates und dass die Beweise und Forschung, diese Meinungen unterstützen vollständig und zuverlässig Pre- bevollmächtigte. Nachdem persönlich bei der Herstellung dieser teilgenommen weißes Papier, ich glaube, es ist diese Bedingungen erfüllt.

Wie jedes Ratsmitglied, ist der Vorsitzende frei, seine per- auszudrücken persönliche Ansichten zu den diskutierten Themen. Zu diesem Zweck biete ich meine eigene Interpretationen einige der Beweise und Argumente in das weiße Papier. Ich tue dies in dem Geist von "Treu und Glauben", drängte in die Whitepaper Schluss Mahnung "... erneut zu prüfen, die menschliche ex- perience des Todes im Lichte neuer Erkenntnisse und neuartige Argument. "

Nach längerer Überlegung hat der Rat diese Empfehlung gen: (1) die ethische Korrektheit der "toten Spender-Regel" zu bekräftigen (DDR); (2) die ethische Vertretbarkeit der neurologischen zu bekräftigen Standard (Gesamthirnversagen, einschließlich Hirnstamm) sowie die Herz-Lungen-Standard (irreversible Einstellung der beiden Herz und Atemfunktion); und (3) die Verwendung von Patienten abzulehnen in anhaltenden vegetativen Staaten als Organspender.

Ich bin im Allgemeinen Übereinstimmung mit diesen Empfehlungen, aber ich abweichen mit einigen der Argumente für sie vorgeschoben. Dieser Beitrag konzentriert sich auf vier Themen: (1) die Frage der Definitionen, (2) die deut- deutung der DDR, (3) die relativen Vorteile der neurologischen und Herz-Lungen-Standards, und (4) die Orte der Aufsichts angemessenen ing und Sinnlosigkeit einige der Probleme sowohl mit der Behebung Normen.

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Die Frage der "Definition"

Die sogenannten "Definitionen" des Todes fallen in zwei Kategorien eingeteilt: die philosophischen und die empirische. Die Trachtet zuerst ein konzeptionelles Verständnis Stehen der wesentlichen Unterschiede zwischen Leben und Tod. Das zweite versuchen, die klinischen Symptome, Tests oder Kriterien zu bestimmen, welche getrennte Leben und Tod am genauesten. Idealerweise eine vollständige Definition verbinden würde das Konzept des Lebens (oder Tod) mit ihrer klinischen Manifestation gen so eng wie möglich. Bisher hat diese Verbindung das Thema gewesen wegen seiner zentralen Rolle der Kontroverse in der ethisch zu rechtfertigen Entfernung von lebenswichtigen Organen von Spendern in der Transplantationsprotokollen.

Philosophical "Definitionen"

Mein Kollege, Professor Gómez-Lobo, in seinem persönlichen Kommentar, beschreibt die Anforderungen für eine philosophisch gültige Definition von Tod und das Versagen der gegenwärtigen Definitionsversuche zu befriedigen diese Anforderungen. Ich stimme Professor Gómez-Lobo Analyse. Hier, ich brauche nur daran erinnern, uns über die Schwierigkeiten, die sich in allen Definitionen. Wie Aristoteles hätte es: "Es ist klar, dann eine Definition ist die einfachste aller Dinge zu zerstören, während man zu etablieren ist die am härtesten. " 1

Wie die Debatten in diesem Whitepaper attestieren, ist dies besonders

gilt für sogenannte Definitionen von Leben und Tod. Jeder ist definiert in Bedingungen der Abwesenheit der anderen. Anstatt definiert wird Kon- konzeptionell wird jeder mit einem Satz von empirisch beobachtbaren identifiziert Kriterien.

Kurz nach dem Vorschlag der Harvard Kriterien für die gesamte Gehirn Tod fortgeschritten war, beschrieb der Philosoph Hans Jonas die Jahr- trale philosophischen Schwierigkeit auf diese Weise:

Reality bestimmter Arten-von denen das Leben-Tod-Spektrum vielleicht wird nur ein kann an sich ungenau sein oder Wissen erhältlich davon sein kann. Zur Bestätigung solcher ein Zustand ist besser geeignet, um es als eine genaue Defi- nition, die Gewalt es tut. Ich bin eine Herausforderung der ungebührliche Präzision einer Definition und seine Anwendung auf ein ungenau Feld. 2

Persönliche Statements |

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Auf Jonas ist der Ansicht, die innere Verbindung zwischen der empirischen Forschung nalitäten der biologischen Tod und seine konzeptionelle Formulierung ist zu schwach das moralische Gewicht zu unterstützen erforderlich Entfernung von vitaler zu rechtfertigen oder- gans. Jonas erkennt die logische Tatsache, dass die Staaten von Unschärfen in unsere Wahrnehmung der Realität kann nicht zu einer Präzision in unserem Kon- geben Konzept der Wirklichkeit. In ähnlicher Weise kann Zustände Zweifel, nicht zu Sicherheit.

Aristoteles führt die gleiche Art Warnung, wenn ethische machen Urteile:

Unsere Diskussion wird ausreichend sein, wenn es so viel Klarheit hat als Gegenstand der zugibt, für Präzision nicht zu ist sein für gleichermaßen in allen Diskussionen gesucht, mehr als in allen Produkte des Handwerks. 3

Diese Warnung ist besonders relevant für jeder Versuch einer moralischen ankommen Urteile in Gegenwart von vernünftigen Zweifel über die klinische Kriterien für den Tod.

Diese gleichen Kritikpunkte beziehen sich auf vorgeschlagene philosophischen Definitionen des Todes in Abwesenheit von unbestreitbaren objektiven Zeichen des Todes. Vier solche Versuche Tod in der philosophischen Begriffe zu definieren sind Kon- berücksichtigt, das heißt, der Verlust der integrativen Funktion des gesamten Organismus, Versagen die Umwelt spontan durch die Atmung, den Verlust zu engagieren Bewusstsein und Empfindungsfähigkeit, und die Trennung von einigen lebenswichtig Prinzip aus dem Körper.

Integrative Functions: Verlust von somatischen Integration des Organismus als Ganze als Folge des Hirntodes wurde vor fast dreißig Jahren vorgeschlagen durch den damaligen Präsidenten der Kommission. 4

In den letzten Jahren dieses Kriterium

wurde von einer langen Reihe von klinischen Beobachtungen in Frage gestellt. EIN Liste, aus der Arbeit der Neurologe Alan Shewmon, präsentiert in Viertes Kapitel des Weißbuchs. 5

Strenuously in der Vergangenheit diskutiert,

das Kriterium der somatischen Integration genießt heute Unterstützung schwindet. 6

Auseinandersetzung mit der Umwelt: Das Weißbuch der Rat kredenzt ein attraktiver, philosophisches Argument, das heißt, Verlust der Fähigkeit von die Apnoen Patienten zur aktiven spontanen Eingriff mit dem Um-

110 | Kontroversen in der Feststellung des Todes

gebung durch die Funktion der Atmung. Der Patient dies fehlt Kapazität wird als "tot", auch wenn die Atemfunktion und Zelle zu sein, Stoffwechsel werden durch mechanische Beatmung aufrechterhalten, weil sie das Ergebnis der "spontanen" Respiration also nicht. Aber auch andere Patienten am Leben gehalten "künstlich" -mit dem Schrittmacher, Defibrillatoren, Vasopressoren, Herzunterstützungssysteme, künstliche Ernährung und hydro dration etc.-nicht, durch diese Tatsache allein betrachtet als "tot". Patienten mit Atemlähmung aufgrund Poliomyelitis oder zervikale trans-Sektion Wirbelsäule mit Hilfe von Beatmungsgeräten lebte viele Jahre. Nur wenige würden diese angeblichen "Lebens CA- einbalsamieren oder begraben Davers ", bevor ihr Herz hatte irreversibel gestoppt.

Der Verlust der Empfindungsfähigkeit und mentale Kapazität: Einige haben eine Philoso- vorgeschlagen phischen Definition des Todes: Totalverlust des bewussten geistigen Basis Kapazität. Geistige Leistungsfähigkeit, so wird argumentiert, ist eine grundlegende Fähigkeit spezifisch für das menschliche Leben. Wenn es vollständig verloren geht, so wird argumentiert, die sub- jekt ist nicht mehr berechtigt, auf den moralischen Status eines Mitglieds der natürliche Art nennen wir "Mensch.« »Ein menschlicher Körper, die nur Funktionen tion biologisch ohne innere geistige Leben zu erhalten nicht eine moralische Agent." 7

Dieses Argument identifiziert wieder, der Tod des Organismus mit

Tod eines Organs -das Gehirn. Die Zulänglichkeit des vorgeschlagenen Kriterien für "Tod" des Gehirns, jedoch ist genau das, was ist ak- Beauty Preis diskutiert.

Die Trennung von Seele und Körper: Schließlich ist die metaphysische Definition Tod als Trennung des Körpers von seinem Lebensprinzip ist immer noch gehalten als die maßgebliche Definition von vielen weltweit. Plato

legte es am meisten unverblümt: "Der Tod ist meiner Meinung nach nichts anderes als die Trennung voneinander von zwei Dingen, Seele und Körper. " 8

Eine genaue congru-

renz dieses Konzepts mit jedem beobachtbaren Reihe von klinischen Tatsachen hat je vereinbart.

Am Ende Versuche philosophischen Definitionen fehlt die empirische Präzision für eine Definition erforderlich, wie Jonas betont hat. Bis eine empirisch abgesicherte Kriterium für den Tod ist, das Fehlen einer Konzentration gefunden Übergang zwischen Konzept und Realität bleibt ein Problem. Die meisten solcher Versuche jetzt in irgendeiner Form von Zirkeldefinierenden Ende Tod in Bezug auf das Leben und das Leben in Bezug auf den Tod, ohne eine echte "Definition" von der einen oder anderen. Plato erkannte die Kreis rea-persönliche Statements |

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Soning auf diese Weise: "... .über Leben und Tod, nicht zugeben, Sie nicht, dass Tod ist das Gegenteil des Lebens? " 9

Jede philosophische Definition basiert auf klinischen Kriterien, die noch diskutiert. Während notwendig sind diese Kriterien nicht ausreichend per se zu definieren Tod. Die Suche muss für eine bessere physiologischen Kriterien fortgesetzt werden, wenn es ist zufriedenstellend Schließung der Lücke zwischen philosophischer zu sein Konzepte und klinische Realität.

Die einzigen unbestreitbaren Zeichen des Todes sind diejenigen, die wir gekannt haben seit Antike, das heißt, Verlust der Empfindungsfähigkeit, Herzschlag und Atmung; Marmorierung und Kälte der Haut; Muskelstarre; und schließlich putrefac- tion als Ergebnis der verallgemeinerten Autolyse

von Körperzellen.

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Es gibt

kein Biomarker, uns zu sagen, wenn dieser Flugbahn beginnt. Stattdessen haben wir urteilen, dass der Prozess der Autolyse ist im Gange mit ausrei- reichend Sicherheit einbalsamieren, sezieren, einäschern, klagen und ihn begraben Körper, lange bevor Anzeichen von Fäulnis sind offensichtlich.

Die Möglichkeiten der Organtransplantation haben uns gezwungen, zu verkürzen die Zeit für die Beobachtung und Überlegung im Interesse der Konservierungs die Vitalität der Organe ing transplantiert werden. Anstelle eines ordentlichen Wartezeit, müssen wir einen Spender, tot zu sein, so bald wie mög- erklären lich, durch die eine oder die andere von zwei Standards, die beide Thema Unsicherheit über deren Gültigkeit zu erhöhen. Die meisten von diesem Debatte wird ausführlich in den noch ausstehenden Bericht des Rates abgedeckt zur Organtransplantation. Allusion hier wird nur das gemacht werden Vergleichs Zuverlässigkeit der neurologischen und kardiopulmonalen Normen.

Die Erhaltung der "Dead Donor Rule"

Die DDR war der Anker für die moralischen und sozialen acceptabil- keit der Organtransplantation Protokolle von ihren frühesten Tagen. Dies Regel erfordert Sicherheit des Todes des Spenders als erster Schritt in

 "Die Zerstörung der Zellen des Körpers durch die Wirkung ihrer eigenen Enzyme."

OED.

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jede ethisch rechtmäßige Transplantationsprotokoll (mit Ausnahme derjenigen, mit gesunden, lebenden Spendern). Darüber hinaus der Tod des Pa- tient darf nicht beschleunigt werden, noch Ende des Lebens Pflege in jeder gefährdet So Transplantationsprotokolle aufzunehmen. Kein Protokoll Anspruch moralische Sanktion ohne Treue zu dieser Regel.

Heute, da ernsthafte Zweifel an der Zuverlässigkeit der Hirntod Kriterien und die neurologische Standard bestehen bleiben, einige Bioethiker sind schläge ing Änderung oder sogar Abschaffung der DDR. Robert Truog und Franklin Miller halten, dass da sowohl die Hirntod und Herz Tod Kriterien haben "... nie ganz überzeugend gewesen," die einzige ethi- matisch gültige Voraussetzung für eine Transplantation ist die Zustimmung der Spender oder dessen Stellvertreter vor dem Entzug des Lebens Unterstützung Hafen. 11

 Robert Veatch bezweifelt auch die Zuverlässigkeit sowohl der

neurologische und die Herz-Lungen-Standards. Er schlägt vor, dass Spender oder Familien sollten die Definition zu wählen erlaubt sein Tod, die am besten mit ihren persönlichen Werten passt. 12

Vor kurzem hat die DDR wurde in drei proto ernsthaft gefährdet cols Säuglinge, bei denen die Zeit nach der Einbeziehung empfohlen Aufhören des Herzschlag wurde aus der Minimum reduziert emp- Zeit von zwei bis fünf Minuten bis 75 Sekunden empfohlen. 13

Dies

ist ein unakzeptabel gefährlich Angriff auf die DDR. Die Unsicherheiten bei Säuglingen Todesbestimmung sind notorisch gewaltig. Ex- Hochrechnungen basierend auf diesen Fällen äußerst gefährlich sind und Grenze auf der unverantwortlich.

Auch vor kurzem, Miller und Truog 14

haben ihren Angriff auf die erweiterte

DDR, fordert seine Abschaffung und Ersetzung durch die autonomen Zustimmung des Spenders oder dessen Stellvertreter. Ihre Argumentationslinie ist eine nützliche Einrichtung: Sie die DDR abschaffen, ersetzen Sie es mit autonome Wahl, und zu erklären, dass ein solcher Schritt die Entfernung macht der lebenswichtigen Organe vom Spender ethisch vertretbar. Tatsächlich auf ihre Sicht ist diese Revision ethisch lobenswert, weil es die "Geschwindig- entfernt neer "versteckt die Tatsache, dass sowohl in der neurologischen und Herz-Kreis Lungenstandards führen Spender zu töten. Sie lehnen die Verwendung von Wort "Tötung" als kontraproduktiv, obwohl sie zugeben, es könnte töten genannt. Ihr Versuch, die Aufnahme von lebenswichtigen Organen zu rechtfertigen von lebenden Spendern zweifellos ernsthaft diskutiert werden. Persönliche Statements |

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Entspannung der DDR ist ein moralisch inakzeptabel und logisch spe- cious Weise mit den Unsicherheiten der Kriterien für den Tod von beschäftigen der Spender. Er verlässt die Wahl der Kriterien für den Tod einzelner bevorzugt, um eventuelle Aufhebung der noch stabilen Kriterien in Höhe von für Tod. Einige zusätzliche Gefahren sind: die Verwendung der Beihilfe zum Selbstmord zu erleichtern Organspende; legitimiert die Verwendung von Patienten in per- nente vegetative Staaten oder von "weniger als perfekt" Kinder als Spender. Es aussetzt "nicht angemeldete" Patienten "vermutlichen" Zustimmung zur Spende. In Anbetracht der wachsenden kulturellen und ethischen Pluralismus der US-über alle Aspekte des Lebens und des Todes, verspricht, die DDR zu beseitigen eine Zukunft der moralischen und rechtlichen Chaos. Vor allem macht es die anfällige oder leichtgläubig Patienten zu einer erhöhten Gefahr der Ausbeutung zum Nutzen von Anderen.

Die Notwendigkeit für Organe, der Wunsch, das Leben zu verlängern, und das Potential "Gut" getan werden, sind Kräfte schwer zu kontrollieren, wenn der Tod sein kann definiert auf der eigenen-oder guardian's-Bedingungen des ein. Wie die Erfahrung immer wieder gezeigt, persönliche Autonomie ohne moralische Zwang hat endet in spaltenden moralischen Atomismus. Wie schwierig für einen als Such gemeinsame Definition des Todes sein kann, kann diese Schwierigkeit nicht rechtfertigen Verzicht auf die Bemühungen um eine gemeinsame Definition oder Mani- zu etablieren der DDR Lating die Notwendigkeit für mehrere Organe zu erfüllen.

Welche Norm sollte Bevorzugte-the werden, um neurologische oder die Cardiopulmonary?

Seit den 1970er Jahren haben die dominierenden Kriterien für den Tod des Spenders diejenigen der neurologischen Standard gewesen (a Heart-Beating-Donor). Im den letzten Jahren hat es eine wieder auflebende Interesse an der cardiopul- gewesen monale Standard (ein nicht-Heart-Beating-Donor) unter der Schirmherrschaft der Protokolle als "kontrollierte Spende nach Herztod" bekannt, pro- Protokolle, die Zulassung von renommierten medizinischen kürzlich erhalten haben Einrichtungen in den Vereinigten Staaten und Kanada. 15

Die Stellungnahme des Rates ist

dass sowohl die neurologische und die Herz-Lungen-Standards ethisch akzeptabel, aber einige Mitglieder des Rates zum Ausdruck gebracht haben Vorbehalte gegen die Verwendung der Herz-Lungen-Standard in "Kontrollierte Spende nach Herztod Protokolle."

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Meiner Ansicht nach, dass die Gründe für die neurologische Standard begünstigen, sind nicht zwingend. Die klinischen Tests und Anzeichen dafür, dass sie sind als Subjekt unterstützen wie die der Herz-Lungen-Standard zu zweifeln. Die Philoso- phischen Argumente für beide leiden unter dem gleichen konzeptionellen und empirischen Schwierigkeiten bereits identifiziert und untersucht.

Einige bevorzugen die neurologische Standard über die Herz-Lungen Standard wegen der Möglichkeit der automatischen Wiederbelebungs mit der letztere. Auto-Reanimation wurde in seltenen Fällen aufgetreten, aber nicht in kontrolliert nicht Heart-Beating-Protokolle, wenn die Zeit nach dem Rückzug von Beatmungsgerät war Unterstützung fünf Minuten oder mehr. 16

Andere sind gegen die Herz-Lungen-Standard, da sie Zweifel über mögliche Mangel an Unumkehrbarkeit der Herzfunktion. Wie sie fragen, kann eine "tote" angeblich Herz von einem "toten" transplantiert werden Spender und Funktion in einem Empfänger "wiederbelebt"? 17

Tatsache ist aber, dass

das gespendete Herz wird von einer physiologischen Umgebung verpflanzt das konnte nicht den Metabolismus von Herzmuskelzellen auf einen Träger physiologische Umgebung geeignet zu den Zellstoffwechsel. Das Herz von einem Patienten durch die Herz-Lungen-Standard für tot erklärt kann schlagen, wenn transplantiert, weil Autolyse mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten erfolgt in verschiedene Organe. Ein Organ entfernt, wenn zelluläre Autolyse hat nicht noch erweiterte einem Punkt, der Organversagen verursachen würde funktionieren kann wenn sie in einem physiologisch normalen, natürlichen oder künstlichen Um- platziert gebung, die ihre metabolischen Bedürfnissen entspricht.

Wenn darüber hinaus gültig ist, würde das gleiche Argument für andere Or- gelten gans auch. Nieren, Darm, Lunge, etc. werden von Spendern ausgesprochen "tot" sowohl von der neurologischen und Herz-Lungen Normen. Diese Organe sind von einer vermeintlich "toten" Spender entnommen in voller Erwartung, dass sie in einem Empfänger funktioniert.

Unter Berücksichtigung all, ich glaube, es ist so viel oder mehr moralische Sicherung des Todes des Spenders mit dem cardiopul- monale wie bei der neurologischen Standard. In der Tat, mit der Herz-Lungen-Standard gibt es einen höheren Grad an Gewißheit Tod als es mit einem herzschlag Spender, weil Herz, Lunge, und Gehirn haben alle Funktionieren aufhörte.

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Can Be Transplantation Ethisch legitimiert?

Haben die erhebliche Zweifel sowohl über die neurologische und Auto- diopulmonary Standards machen ethisch Organtransplantation unvertretbar? Eine Möglichkeit, diese Frage zu prüfen ist als ein Problem der Aufsichts oder praktische Vernunft, die alles in allem ist, wie können wir ethisch angesichts der relativen klinischen Zweifel handeln? Dies ist das Kontext, in dem viele wichtige klinische Entscheidungen sein müssen in der modernen Medizin gemacht und haben immer in der Medizin ist gemacht worden, Vergangenheit.

Viele, wenn nicht die meisten schweren klinischen Entscheidungen müssen in einem Maschinen gemacht werden Trix aus Beton, Kontingent und unsicher Realitäten in der Gegenwart und die Zukunft. Aus diesem Grund hat die Medizin zu Recht von einem genannt worden der weiseste Praktiker "... eine Wissenschaft von Unsicherheit und einer Kunst der Wahrscheinlichkeit." 18

 Die moralische Gefahr der Beseitigung lebenswichtigen Organe von einem

Spender, dessen Tod jedoch nicht hinreichend sicher ist signifikant. Aber, wenn absolute Sicherheit nicht möglich ist, ein ausreichendes Maß an moralischer be- cherheit eine solche Aktion zu rechtfertigen kann erreichbar sein, wenn der Anforderungen für eine umsichtige Entscheidungsfindung sind zufrieden.

Prudence sowohl die ethischen und klinischen Aspekte der Nacht Entscheidungen sionen ist eine unverzichtbare praktische Tugend für den guten Kliniker. Es ist die Fähigkeit zu wählen, in jeder schwierigen Entscheidung, die Mittel, das wird passen am ehesten mit der guten Absicht der klinischen Tat. Prudence dient die erste Regel aller Ethik, Gutes zu tun und das Böse zu meiden, auch in der schwierigsten Umständen. Prudence aktiviert zwei Prinzipien moralisches Handeln angesichts der Zweifel: das Vorsorgeprinzip (das heißt, im Zweifelsfall handeln, um die größte Gefahr) und das Prinzip zu vermeiden, Verhältnismäßigkeit (das heißt, der Rest richtig die Vorteile und die Belastungen der Behandlung). Prudential Argumentation verdient mehr Aufmerksamkeit, als es hat in der aktuellen Debatte über die Feststellung des Todes erhalten.

Relative moralische Gewißheit nicht für die wissenschaftliche Gewissheit nicht ersetzen. Aber richtig gewogen, kann es ein legitimes Haftbefehl für notwendig Aktion angesichts der unvermeidlichen Unsicherheit. Dies ist die Situation innerhalb derer gewöhnlichen Entscheidungen im täglichen Leben gemacht werden. Klinische Besonnen Vertrauen sucht sowohl die Fehler der Untätigkeit zu vermeiden, was würde berauben den Empfänger einer Transplantation benötigt, und den Fehler von Pre-

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reife Aktion, die den Spender des Lebens berauben würde. Die Treue zu beneficence und die aufsichtsrechtlichen Ansatz zu Entscheidungen zielen darauf ab zu vermeiden sowohl die Lähmung der Untätigkeit und der schädlichen Verwendung unwirksam medizinischen Behandlungen. Prudence darf nicht mit Selbst verwechselt werden Schutz Feigheit. Es ist die Entscheidung für ein gutes Ende in der handeln moralisch optimal trotz anhaltenden Unsicherheit über die Aus- kommen.

Futility in der Entscheidungsprozess

Die moralische Qualität eines nicht-schlagende Herz Spende kann verbessert werden so kann der Grad der Einhaltung der DDR durch die Verwendung des Grund- satzes der Vergeblichkeit. Bei der Betrachtung der moralischen Qualität einer Entscheidung zu initiieren eine Spende Protokoll, verdient die Relevanz der klinischen Vergeblichkeit Aufmerksamkeit. Futility ist dieser Zustand in der Geschichte eines Patienten-Krankheit wenn er oder sie ist über die medizinische Rettung, das heißt, über die Befugnisse der Medizintechnik zu helfen. Klinische Sinnlosigkeit vorhanden ist, wenn eine medizinische Intervention ist: (1) unwirksam, das heißt, nicht in der Lage, die na- zu ändern ral Geschichte einer Krankheit oder ihren Weg zum Tod; (2) nicht von Vorteil, das heißt, nicht in der Lage durch die jede Ware oder Wert wahrgenommen zu befriedigen Patient oder sein Stellvertreter; und (3) unverhältnismäßig belastend der Patient, physisch, psychisch oder finanziell. 19

Balancing der

Beziehung zwischen diesen drei Kriterien ist im Herzen der umsichtige, Vorsorge und angemessener Maßnahmen. Diese Formulierung ACCOMPA- modates die Kompetenz des Arztes in Bezug auf Wirksamkeit und die Patientenwerte in Bezug auf Leistungen, und es ergibt sich geteilt Entscheidungsfindung in Bezug auf die Verhältnismäßigkeit von Nutzen und Burnet Höllen.

Pflege des Patienten ist nie vergeblich. Bereitstellung von Komfort, Schmerzlinderung, Lockerung des Leidens und der Palliativmedizin sind immer moralisch verpflichtend Tory. Sie sind die unverzichtbaren und absolute Anforderungen für für jeden Patienten am Ende des Lebens moralisch gültig Pflege. Allerdings un- der die Bedingungen für die ethisch legitim Sinnlosigkeit, medizinische Interventionen können abgesetzt werden. Wenn nämlich fortgesetzt, klinisch zwecklos medizinische Behandlung kann beneficence in maleficence umwandeln. Gültige Anwendung des Prinzips der Sinnlosigkeit ist nicht medizinische Aufgabe. Es beinhaltet auch die Patientenbeteiligung.

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Wenn die Kriterien für die klinische Sinnlosigkeit ordnungsgemäß erfüllt und bescheinigt durch den behandelnden Arzt zusammen mit der Familie des Patienten Lebenserhaltungs kann ethisch entfernt werden. Nach der Entfernung des lebenslangen Unterstützung und Einstellung der sowohl die Atmung und Herzfunktion, Initia- handlungen einer "kontrollierten Spende nach Herztod" (kontrollierte DCD) Protokoll kann beginnen.

Ethisch sensible DCD Recovery gesteuert Protokolle werden entwickelt und von Institutionen, die Transplantationsdienste verwendet. Mein Ziel ist es nicht zu vergleichen und diese Protokolle Kontrast oder ihre Vergleichs ethische Vertretbarkeit. Einige der ethischen Einschränkungen, die durch die jede Transplantation Protokoll jedoch beurteilt werden kann, umfassen die Folgende: sowohl der potentiellen Spenders und dem potenziellen Empfänger müssen Patienten in ihrem eigenen Recht-each mit seinem oder ihrem behandelt werden eigenen behandelnden Arzt, dessen Hauptanliegen ist die Bedürfnisse des Patienten und nicht die Anforderungen des Protokolls; des Spenders Arzt muss to- gemeinsam mit der Familie, festzustellen, ob eine weitere Behandlung würde vergeblich sein; Lebensqualität kann ein gültiger Faktor sein, nur dann, wenn durch die zum Ausdruck gebracht Patient oder der moralisch gültigen Surrogat des Patienten; Pflege und Linderung von Schmerz und Leid sind nie sinnlos, noch ist Palliativmedizin. Das Übliche ethischen Anforderungen für moralisch und rechtlich gültige Einwilligung muss sein beobachtete; die Todeserklärung muss weder verfrüht noch überfällig.

Der potenzielle Spender und Interessenten Empfänger muss daher mit dem Grundsatz der beneficence in Übereinstimmung behandelt werden. Wenn wir gewähren, wie ich, dass bei Jonas 'Urteil über die Ungenauigkeit der Entscheidungen das Leben-Tod-Schnittstelle ist stichhaltig, dann seinen Rat zu "mager" in der Richtung Leben zu schützen, ist ethisch einwandfrei und in einem gültigen geerdet Vorsorgeprinzip. Innerhalb dieser ethischen Zwängen, die Würde des Spenders und des Empfängers, und die Vorteile der Organtransplantations tion, können geschützt werden. Der Akt der Organspende könnte behalten ihre moralische Glaubwürdigkeit, ohne von dem Spender zu gefährden Pflege.

Verbleibende Ethical Unsicherheiten

Klinische und ethische Unsicherheiten sowohl mit Hirntod bleiben und kontrollierten DCD-Protokolle. Wenn das Beatmungsgerät entfernt wird, besteht kann die Möglichkeit, dass die elektrische Aktivität des Myokards Rück

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nach 5 Minuten Wartezeit vorgeschrieben. Rückgabe von Elektro Aktivität ist nicht gleichbedeutend mit einer effektiven mechanischen Pumpen. einige können Dennoch sehen sich gezwungen, zu prüfen cardiopul- Reanimation. Diese Möglichkeit kann durch eine vorherige antizipiert werden, gültig "nicht wiederzubeleben" (DNR) bestellen. Die Bestellung wird nur aufgerufen, wenn eine ärztliche Behandlung wirklich sinnlos ist, ist der Tod absehbar innerhalb eines kurze Zeit, und weitere Herz-Lungen-Reanimation kann sich sein erwartet, dass die Kriterien der Vergeblichkeit zu erfüllen. Eine gültige DNR Ordnung impliziert dass der Tod zu dürfen natürlich als letzte Ereignis eines auftreten Krankheit unvermeidlich natürliche klinische Flugbahn, deren Tod innerhalb eines absehbaren Intervall. Unter diesen Umständen kardiopulmonalen Reanimation würde in das Interesse des Patienten nicht sein.

Die Gefahr einer Beschleunigung der Entscheidung Behandlung abzubrechen ist Gegenwart sowohl mit der neurologischen und Herz-Lungen-Stan- dards für die Bestimmung des Todes.

 In beiden, der einzige Schutz

gegen eine solche Entscheidung ist die ethische Treue von Ärzten und Fami- liegt um das Wohl des Patienten. Die Entscheidung, nicht wieder zu beleben muss sein auf der Grundlage der Vergeblichkeit aller technischen medizinischen Verfahren, nicht die müssen, so groß, für ein transplantations Organ von einem bestimmten Para- tienten.

Nicht zu werden ignoriert die sozialen Kosten der Verlagerung der Kriterien für die Or- gan Beschaffung von Hirntod zur kardiopulmonalen Standard. Ein solcher Schritt setzt das Wohl des sterbenden potenzielle Spender über die eines sterbenden Empfänger in der Notwendigkeit einer lebensrettende Organ. Dies Wechsel zu Verzögerungen führen können, eine größere Verfahrenskomplexität, Verlust der Vitalität der empfindlicheren Organe, und vielleicht weniger Organe

Ein krasses Beispiel ist ein $ 1.500.000 Zuschuss über drei Jahre nach New York City

aus dem Bundesgesundheitsressourcen und Services Administration die Verwendung zu studieren eines speziellen Krankenwagen voll zur Entnahme von Organen für die Transplantation ausgestattet. Dieses Fahrzeug würde auf der Website von traumatischen Ereignissen gehetzt werden, bereit zu entfernen Organe, sobald der Tod des Spenders wurde erklärt. (Cara Buckley, "City Ex- PLORE a Way Organe Add "(New York Times 1. Juni 2008 verfügbar unter http: // www.nytimes.com/2008/06/01/nyregion/01organ.html. Abgerufen 10. Dezember 2008).

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erhältlich für die Transplantation. Hier ist die leidiges Thema der sozialen Vergleich einzelne gute entsteht und scharfe Meinungsverschiedenheiten zwischen und bei den betroffenen Parteien scheinen unvermeidlich.

Ich habe Priorität, bevor er zum Wohl des Patienten zu geben gewählt oder sie wird zu einem Spender aus Gründen, dass Schaden darf nicht erfolgen selbst wenn gute kommt von ihm. Niemand sollte als ein geopfert werden Mittel für das Wohl der anderen. Dies ist eine moralische Gebot, dass Erken- nizes den inneren Wert eines jeden Menschen.

Die wesentlichen Kontroversen und Zweifel, wenn der Spender Tote kann nicht Aufgabe der DDR rechtfertigen. Vielmehr sollte es stimulieren die Erforschung, wie die Lebensfähigkeit der potenziell zu verlängern transplantierbaren Organe. Es könnte sich auch um den Prozess zu beschleunigen und un- der Weg Organe extrakorporal für Transplantationszwecke zu wachsen. Dies wurde bereits erfolgreich mit mindestens einem erkrankten uri- geschehen nary Blase und eine Luftröhre von Zellen aus dem Patienten gezüchtet Körper. Im Falle der Trachea, wurde das Organ von einem entfernt toten Spenders, der Zellen des Spenders abgezogen und eine neue Luftröhre war unter Verwendung des verbleibenden knorpeligen Skelett und die Bezieher gebildet ent eigenen Stammzellen.

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Letztlich ist die zentrale ethische Herausforderung für jede Transplantation pro- koll ist das Geschenk des Lebens zu einem Menschen zu geben, ohne dabei Leben von einem anderen weg. Bis in die Unsicherheiten und ungenauen das Lebens Tod Spektrum so klar erkannt von Hans Jonas sind Dis- Pelled, seine moralische Beratung muss unser Führer für alle Transplantation sein Protokolle:

Wir wissen nicht mit Sicherheit die Grenze zwischen Leben und Tod und eine Definition kann nicht als Ersatz für Wissen Rand. Darüber hinaus verfügen wir über ausreichende Gründe für den Verdacht dass die künstlich des komatösen Zustand gehalten Patienten ein Leben sein noch kann jedoch mit reduzierter d.h., für Zweifel an, dass auch bei der Gehirnfunktion weg, er ist vollständig tot. In diesem Zustand der Rand Ignoranz und Zweifel der einzige Weg einzuschlagen rückwärts zu lehnen to Abwehr die Seite des möglichen Lebens. 21