Pierre Mollaret

Pierre Mollaret (1898-1987) war ein französischer Neurologe, der sich besonders auf dem Gebiet der infektiösen Erkrankungen des Nervensystems verdient machte. 1944 beschrieb er eine wiederkehrende (rezidivierende) gutartige virale Meningitis, die als Mollaret-Meningitis seinen Namen trägt.

Im Jahr 1959 veröffentlichten Pierre Mollaret und Maurice Goulon auf der 23. Sitzung Internationale Neurology, später in der Zeitschrift "Revue Neurologique" ihre Beobachtungen an 23 Patienten einen Artikel. Bei dieser Patienten waren die Funktionen des Gehirns unwiederbringlich (irreversibel) ausgefallen. Gleichzeitig wies das EEG statt der Hirnstromkurve nur eine Null-Linie auf. Mollaret und Goulon bezeichneten diesen Zustand als "coma dépassé", als "jenseits des Komas". Weltweit beobachteten Ärzte in den darauf folgenden Jahren eine ganze Anzahl solcher Patienten, deren Gehirn keinerlei Aktivität mehr zeigte, deren Zustand sich nicht mehr besserte und die das Bewusstsein nicht wieder erlangten. Es kam daher zwangsläufig die Frage auf, ob diese Patienten noch als "lebend" anzusehen sind und die Fortsetzung der aufwändigen Intensivtherapie bis zum Eintreten des Herzstillstandes zu rechtfertigen ist. Die wissenschaftliche Diskussion in den Ländern mit einem entsprechend entwickelten Behandlungsstandard kam in den Folgejahren übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass der vollständige und endgültige Ausfall aller Hirnfunktionen das sichere innere Todeszeichen darstellt.

Infos

Pierre Mollaret und Maurice Goulon behandelten diese 23 Hirntoten bis zur Asystolie weiter. Dabei war der späteste Kreislaufzusammenbruch nach 8 Tage.

Die Entwicklung der Hirntoddefinition stand insofern anfänglich im Zeichen einer gänzlich anderen Fragestellung: Es ging ausschließlich um die medizinische Behandlung und das Schicksal einer durch die Intensivmedizin neuartigentstandenen Gattung von Komapatienten. Ab welchem Zeitpunkt befindet sich ein künstlich beatmeter Komapatient unwiederbringlich im Sterben, sodaß Wiederbelebungsmaßnahmen im Sinne des Patienten unsinnig würden? Es ist also wichtig festzuhalten, dass der Hirntod ursprünglich von der Intensivmedizin als Problem aufgeworfen wurde, um die Grenze zu ermitteln, ab wann therapeutische Bemühungen gegenüber einem hirnsterbenden Menschen beendet werden dürfen.

"Mit anderen Worten, wenn ich nicht mehr denke, dann bin ich nicht mehr", rekapitulierte ein Stationsarzt, "Absetzung des Herzens und Inthronisation des Gehirns - ein symbolischer Staatsstreich, eine Revolution." Das Herz wurde in der Romantik noch metaphorisch gegen die Maschinen ins Feld geführt; heute befasst die Poesie sich mit Maschinen, entsteht am Computer - und auch das Herz ist manchmal auf Maschinen angewiesen.

In den Jahren 1954 bis 1959 trugen Pierre Mollaret und Maurice Goulon die Erkenntnisse von 23 Hirntoten zusammen. Die Ergebnisse stellen sie beim Internationalen Neurologischen Treffen im Jahr 1959 vor. Von diesen 23 Hirntoten hatte einer noch 8 Tage einen Blutkreislauf, allen anderen brach der Blutkreislauf noch schneller zusammen.

Pierre Mollaret und Maurice Goulon schrieben das "Coma dépassé" als weiterer Komagrad den bestehenden drei Komagrade hinzu. Diese waren gekennzeichnet durch den Verlust von Bewusstsein, Bewegungsfähigkeit, Empfindlichkeit und Reizbarkeit. Trothz des Verlustes dieser "Funktionen des Beziehungslebens" (vie de la relation), blieben die "Funktionen des vegetativen Lebens" (vie végétative), vor allem Atmung, Kreislauf und Wärmeregulation, erhalten. Dies sei in dem 4. Komagrad anders:

1. Bei Abschalten der künstlichen Beatmung fehlt jeglicher Hinweis auf Eigenatmng.
2. Unmittelbar nach Absetzen der Katecholamine (kreislaufunterstützende Medikamente) bricht der Blutkreislauf zusammen.
3. Die Körpertemperatur kann nicht mehr gehalten werden. Sie passt sich an die Umgebungstemperatur an.

Pierre Mollaret und Maurice Goulon schrieben von einem "Totalverlust" der Funktionen vegetativem Leben (une abolition également totale des fonctions de la vie végétative). Vor allem die fehlenden Gehirnströme unterstützen diese Annahme. Das untersuchte Gehirn der Hirntoten - Mollaret und Goulon setzten die intensivmedizinische Versorgung bis zum Kreislaufzusammenbruch fort; dies war bis zu 8 Tage nach Feststellung des Hirntodes - war abgestorben. Das Gehirn wies, je nach Beatmungsdauer, Nekrosen bis zur Verflüssigung des Gehirns (Autolyse) auf.

Am 1. September 1954 wurde im Claude-Bernard-Krankenhaus in Paris zum ersten Mal in Frankreich in der Abteilung von Professor Pierre Mollaret's Clinique des maladies infectieuses, intermittierende mechanische Überdruckbeatmung zur Behandlung von Atemwegserkrankungen der Kinderlähmung, eingesetzt. Von da an entwickelte sich das Konzept der Reanimation so, wie wir es heute verstehen. Poliomyelitis war der Beginn der Reanimation.

In den Schlussbemerkungen ihres Artikels von 1959 stellten die Autoren die Frage: "Was einem unweigerlich in den Sinn kommt.... wenn man das Recht hat, die Wiederbelebung zu stoppen - im Namen von Kriterien, die vorgeben, eine gültige Trennlinie zwischen Leben und Tod zu ziehen?"

F. Unterharnscheidt schreibt, dass Mollaret 1966 in Marseille zum Kolloquium "Sur les états frontières centre la vie et la mort", einem Treffen von frz. Ärzten, Juristen und Philosophen, eingeladen war. Dort soll er den Begriff "coma dépassé" geprägt haben. "Weitere Fälle wurden von TRILLET (1961) sowie GIRARD et al. (1963) veröffentlicht. Dieses Kolloqium müsste 1959 gewesen sein.

Artikel

Artikel in MMW 1962

Am 24.08.1962 veröffentlichte Pierre Mollaret in der Münchner medizinischen Wochenschrift den Artikel "Über die äußersten Möglichkeiten der Wiederbelebung. Die Grenzen zwischen Leben und Tod". Dabei geht Mollaret auf "die Grenzen des Erlaubten vom sozialen, juristischen und religiösen Standpunkt" ein. Mollaret nennt zur Steuerung der künstlichen Beatmung 4 grundlegende Werte: den pH-Wert, das Gesamt-CO₂ im Plasma, der CO₂-Partialdruck und die Sauerstoffsättigung des Hämoglobins. "Außerdem kann man aus ein und derselben Blutprobe die Bestimmung der verschiedenen Elektrolyte, der Proteine, des Harnstoffs im Serum, des Blutzuckers, des Hämatokrits usw. vornehmen. So wurde es möglich, die Einstellung des Patienten leicht und wirksam zu korrigieren, während gleichzeitig der Gebrauch der eneuen Diuretika die direkte Beeinflussung von pH und CO₂-Partialdruck erlaubt." Neben der Steuerung der Atmung beschreibt Mollaret auf die Steuerung von Herz und Kreislauf sowie der neurovegetativer Funktionen.

Durch direkte Prokainsierung konnte Mollaret unmittelbare und meist sehr eindrucksvolle Ergebnisse erzielen:

• Blutdruckabfall (evtl. sorgfältig mit Noradrenalin abgefangen)
• Verlangsamung des Pulses
• sofortige Entspannung des Abdomens
• die Extremitäten werden wieder warm und nehmen Farbe an
• Sistieren des Schwitzens
• zuweilen unverzüglicher Temperaturabfall

"Die Dauererfolge zeigen sich darin, dass bei erster Schätzung einer von zwei Kranken überlebt, während vorher bei allen Patienten regelmäßig der Tod eintrat. Ich betone nochmals, daß unsere Chance mit der Freizügigkeit der therapeutischen Maßnahme steigt und daß letztere zwei- oder dreimal bei demselben Patienten wiederholt werden konnte.
Mit dieser heroischen Maßnahme haben wir die Grenze des Möglichen erreicht.

"Die Erfolge der Wiederbelebung, seien sie vorübergehend oder dauerhaft, brauchen nicht kommentiert zu werden. Jeder von ihnen repräsentiert ein Menschenleben, das dem (vorher unausweichlichen) Tod entrissen wurde."

Der "Tribut für die Wiederbelebung" ist ein "unendlich schmerzlicher Tribut", von denen Mollaret nur die beiden extremsten Prototypen nennt:

1. Psycho-hypertonischer Dezerebrationszustand
   Es ist eine erstarrte Person mit Hypertonie, Hyperextension und Hyperpronation, bei der jede freiwillige Kontraktion blockiert ist. Dadurch wird die Person von der Außenwelt völlig abgeschnitten, "selbst wenn ihr Auffassungsvermögen zu einem bestimmten Grad noch erhalten ist."
2. "Coma dépassé" (Überschrittenes Koma)
   Hierbei bezieht sich in der Darstellung auf die traditionelle französische neurologische Literatur: Typisches Koma, Wach-Koma (Koma schweren Grades), Coma carus.

"Zwar wird die Dauer eines solchen 'Coma dépassé' nicht länger als nach Tagen gezählt, doch schwächt diese Tatsache keinesfalls den schmerzlichen Charakter der betreffenden Tage und die Notwendigkeit einer Diskussion über die Legitimität dieser künstlichen Verlängerung ab".

Mollaret zitiert in seinen Überlegungen unter dem religiösen Gesichtspunkt aus Entscheidung von Papst Pius XII. vom 22.11.1957: "Wenn man die Wiederbelebung und die Bahndlung ausübt bei Verletzten des Kopfes und manchmal bei Hirntoperierten, oder bei jenen, die zerebrale Traumata durch Anoxie erlitten haben und in einer tiefen Bewusstlosigkeit versunken sind, treten Fragen auf, die die medizinische Moral betreffen und die Prinzipien der Naturphilosophie noch stärker berühren als jene der Analgesie."
Weiter zitiert Mollaret den Papst: "Es fällt dem Arzt zu, und insbesondere dem Anästhesiologen, eine klare und präzise Definition über den 'Tod' und den 'Zeitpunkt des Todes' eines Patienten zu geben, der im Zustand der Bewußtlosigkeit gestorben ist. Hierfür kann man das begräuchliche Konzept der vollständigen und definitiven Loslösung der Seele vom Körper annehmen. In der Praxis aber wir man der Verschwommenheit der Begriffe von 'Körper' und von 'Loslösung' Rechnung tragen. Man kann hier die Möglichkeit außer acht lassen, daß ein Mensch lebend begraben werden könnte, da das Abnehmen des Atemgerätes nach einigen Minuten den Kreislaufstillstand hervorruft und somit den Tod."

Mollaret versucht am Ende seines Artikels in der 2. Überlegung eine Definition des Todes. Er benutzt hierbei das Bild eines Verwaltungsrates: "Dieser 'Verwaltungsrat des Lebens eines Menschen' hat als Mitglieder sozusagen jede der nervalen Steuerungen einer jeden Funktion. Der Tod fordertr keineswegs den Stillstand sämtlicher dieser elementaren Funktionen (das Verschwinden aller 'Ratsmitglieder'), sondern einfach den Stillstand einer gewissen Zahl von Funktionen (einer Minderzahl von 'Ratsmitglieder', bei der jegliche Beschlußfassung ungültig ist). Also ist der Tod nur ein 'kapitalistischer Konkurs'. So sind beim 'Coma dépassé' noch im Amt die verantwortlichen 'Verwaltungsräte' für die Leber, die Nieren etc. ..., aber die Administration der Atmung, des Kreislaufs, der Wärmeregulation haben ihre Funktionen niedergelegt und so den vitalen Konkurs ausgelöst.
Kurz, es gibt nicht ein vitales Quantum, sondern ein vitales Quorum."

Mollaret geht in seiner 3. Überlegung auf den Herzstillstand als Tod des Menschen ein: Wenn ein Reanimator binnen 5 Minuten die Herzkontraktion wieder in Gang bringt, war der Mensch nicht tot. "Das Gegenstück dazu ist die inverse Verschiebung, invers deswegen, weil sie sehr lange dauern und sich über Stunden, ja einige Tage erstrecken kann, vor dem Herzstillstand: Das ist der Fall beim Coma dépassé, wo das Gehirn nur noch ein Brei ist: Es ist nicht mehr ein Lebender, der sich äußert, alles ist reduziert auf gelegentliches eintöniges Knirschen des bemitleidenswertesten der Roboter."

Mollaret endet seinen Artikel mit den Worten: "Alles in allem, es gibt nicht einen Tod, sondern Todestypen, Todessyndrome, die einzeln morgen zu definieren sein werden. Und dann, wenn die Syndrome hinreichend bekannt sind, wird man vielleicht den genauen Augenblick bei jedem Todestyp festlegen können und folglich den Augenblick, wo der Reanimator schließlich das Recht haben wird, die Aparate abzunehmen und dies nicht aus Mitleid, sondern aus klarer Überzeugung.
So wird man jetzt auch verstehen, warum ich persönlich - mangels einer solchen Kenntnis und trotz der päpstlichen Erlaubnis - die Weiterführung der Bemühungen in der Wiederbelebung forderte 'ALS IXH XAN'."

Fälle des 'überschrittenen Komas' ('Coma dépassé'), wo wir Tests finden müßten, welche es uns erlauben, zu erkennen, daß der Tod – so maskiert er auch sein mag – bereits eingetreten ist.

Dieses Zitat schrieb Pierre Mollaret 1962 im Zusammenhang der Beantwortung der Frage, worin sich Koma und "Coma dépassé" unterscheiden.

Zum Tode von Pierre Mollaret (2008)

Jean-Yves Nau veröffentlichte zum Tode von Pierre Mollaret den Artikel "Maurice Goulon (1919-2008), père du concept de coma dépassé" (Maurice Goulon (1919-2008), Vater des veralteten Koma-Konzeptes). Darin schreibt sie: "Wir sollten öfter die Memoiren der großen Namen der Medizin lesen. Bereits 1954, am Tag der Gründung der Intensivstation im Claude-Bernard-Krankenhaus in Paris, wies Professor Maurice Goulon die französische Ärzteschaft auf die Existenz von Patienten mit einem bestimmten neurologischen Bild hin, die unter mechanischer Beatmung die völlige Abschaffung des Bewusstseins, die Unterdrückung aller Reflexe des Hirnstamms, das Fehlen einer spontanen Beatmung bei Stillstand des Beatmungsgeräts und die Nichtigkeit des Elektroenzephalogramms assoziieren. Fünf Jahre später veröffentlichten Maurice Goulon und Pierre Mollaret in der Revue Neurologique eine Serie von 23 Patienten in dieser besonderen Situation, die sie damals als 'veraltetes Koma' bezeichneten, erinnerten 2005 Christian Richard, Präsident der Société de réanimation de langue française und Jean Marty, Präsident der Société française d'anesthésie et de reanimation. Es muss anerkannt werden, dass diese wichtige klinische Beobachtung über die französischen Grenzen hinaus sehr lange Zeit unbekannt blieb; denn damals kam die Idee der Organentnahme in dieser Situation der internationalen medizinischen Fachwelt wahrscheinlich nicht in den Sinn. Die Autoren beschrieben den Fund eines solchen 'veralteten Komas' als 'Offenbarung und Lösegeld für die Beherrschung der neuro-respiratorischen Reanimation'."

Anhang

Links

• http://site.jeromecoste.free.fr/articles/Mollaret1959.pdf