Neuronale Verletzungen

Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren (1965)

	Stirnhirn Konvexität	Stirnhirn Basis	Hypophyse Zwischenhirn	Zentralregion	Temporallappen	Partialregion	Okzipitalregion	Kleinhirn, Hirnstamm
Verdachtszeichen
Kopfschmerzen	selten, spät	häufiger	Stirn und Augen	selten	spät	Φ	Φ	früh (Nacken, Stirn)
Erbrechen	selten	selten	bei Ventrikelblockade	erst spät	bei erhöhtem Blutdruck			früh, häufig (nüchtern)
Augen(-hintergrund)	Stauungspapille (StP) spät	(einseitiger) Visusverfall Exophthalamus?	Visus herabgesetzt, bitemproale Gesichtsfelddefekte	selten	StP früher, opt. Halluzination? homonyme Hemianopsie	Quadranten- anepsie	Heminanopsie, opt. Halluz.	StP früh, Nystagmus Abduzensparese?
Bewusstsein	(Antriebsmangel)	(Enthemmung?)	früh eingeschränkt	Einschränkung stets Zeichen von erhöhtem Hirndruck!				phasenhaft reduziert
diagnostische Hinweise
Krampfanfälle	häufig	(fokal?)	Φ	früh, fokal, Jackson, Gegenseite, Dämmerattacken, generalisiert? Aura (veget., olfakt.)	sensible Jackson d. Gegenseite	selten	Streckkrämpfe (bedrohlich!)
Hirnnerven- störung	Fazialis?	Olfaktorius? Optikusatrophie?	Optikus!	Fazialis, Hapoglossus?	Okulomot, Abduzens, Trigeminusreizung?	Φ	Φ	Abduzens, Okulomot, Trochlearis, (Kornealreflex?)
Motorische Störungen	Aphasie (motor.)	Zwangs-, Nachgreifen	Φ	Parese, Plegie (Gegenseite)	amnestische Aphasie (bei Tumor links)		Φ	Ataxie, Koorinat.-Störung (Herdseite)
Sensible Störungen	Φ	Φ	Φ	möglich	Hemiphypästesie	Lokalisationsstörung (Gegenseite)	Φ	Φ (Parästhesien?)
Psychische Störungen	Antriebsmangel	Enthemmung, Euphorie	Stumpfheit, Schlafsucht, delirante Phasen	Φ	Merkschwäche + Korsakow, (paranoide Verstimmung)	Φ	Φ	Benommenheit durch Hirndruck
Besonderheiten	Konjugierte Kopf- Blickwendung	"Witzelsucht"	NNR-Insuffizien!	Φ	Olfakt. + opt. Aura b. Anfäll. Rindentaubheit?	Agnosie, Alexie, Agraphie	Seelenblindheit	skandierende Sprache
klinische Untersuchung
Röntgen	Kalkschatten?	Basis verdickt?	Sella erweitert Kalkstippchen Suprasellär?	grobflächig-streifige Kalkschatten (Kortex, Mark, Plexus), Kalottendestruktionen?			Pinealis verschoben	Nahtsprengung (Kind), Wolkenschädel, Sella rarefiziert?
Arteriographie	Anterioranfang ausgebucht, evtl. verschoben Tumoranfärbung?			Turmoranfärbung, Anterior-Gesamtverschiebung zur Gegenseite (Fernsymptom)			Φ	Anteriorbogen bei Hydrozephalus werweitert
Enzelphelographie	Füllungsdefekt, Seitenverschiebung (FS)		Aussparung im 3. Ventrikel	FS des Seitenventrikels	FS des Tempforalhorns	FS des Trigonum	FS des Hirnterhorns	nur Ventrikulographie! Hydrozephalus des 1.-3. Ventr. Aquädukt verschlossen?
EEG	Herdbefund, Krampfwellen?		beiderseits Zwischenwellen	einseitiger Herdbefund (Delta-Wellen), halbseite Verlangsamung				evtl. diffuse Verlangsamung
				Krampfspitzen?	Spitze-Wellenkomplex?	Φ	α-Verminderung

Verdachtszeiten und klinische Hinweise auf intrakaniellen Prozess

Hirntumore treten gegenüber anderen Erkrankungen mit 1:10.000 eher selten auf. "Es ist vielleicht von Interesse, daß von 580 fortlaufend registrierten Tumoren (...) über 10% anfänglich als nervöse Erschöpfungszustände, als pseudoneurasthenische Bilder, als Psychopathien und sogar als Psychosen verkannt werden."

"Der wichtigste Schritt zur Erkennung eines Hirntumors ist der Verdacht auf seine Existenz."

"Erbrechen als Frühzeichen wird vor allem bei Kleinhirntumoren beobachtet. Intermittierend auftretendes Erbrechen ohne Übelkeitsgefühl oder sogar bei gutem Appetit ist besonders verdächtig auf eine zentrale Auslösung."

"Die Stauungspapille ist in den allermeisten Fällen akutes Zeichen für eine intrakranielle Drucksteigerung. Der Nystagmus ist ebenfalls in der überwiegenden Zahl der Fälle bedingt durch einen raumbeengenden Prozeß. Treten Krampfanfälle im mittleren Lebensalter erstmalig auf, so sind sie fast immer durch eine Neubildung des Hirnes bedingt. ... Jeder Patient mit epileptischen Anfällen, einerlei ob lokalisierte, halbseitige oder generalisierte Krampfanfälle auftreten, muß unbedingt so rasch als möglich durch das EEG, evtl. auch durch Luftenzephalogramm und Arteriographie genauestens untersucht werden, um einen Hirntumor noch rechtzeitig erkennen zu können. Ganz besonders gefährlich sind Streckkrämpfe, meiest ein erster Hinweis für einen raumbeengenden Prozeß des Kleinhirns oder eine Abflußbehinderung des Hirnwassers. Hier besteht immer die Gefahr einer Lähmung im Bereich des Atemzentrums oder der Kreislaufzentren. Kommt es neben Krämpfen noch zu füchtigen oder manifesten Störungen der Motorik, evtl. auf einer Seite des Körpers, dann ist die Ursache fast immer ein Tumor und nur in sehr seltenen Fällen ein Gefäßverschluß oder eine Zerebralsklerose. Motorische unnd sensible Störungen treten bei Großhirntumoren immer auf der gegenüberliegenden Seite auf; bei Kleinhirnprozessen kommt es zu gleichseitigen Störungen; hier stehen jedoch im Vordergrund Ataxie, Schwindel, Kooriinationsstörungen, zusammen mit Pyramidenbahnstörungen, evtl. Schluck- und Stimmlähmungen."

"Wichtig sind weiter Bewußtseins- und psychische Störungen, da gerade sie vom lange behandelnden Hausarzt eher erkannt und richtiger beurteilt werden können als vom klinischen Arzt, der den Patienten aus früherer Zeit nicht kennt. Nicht die schweren organischen Einschränkungen des Bewußtseins mit Benommenheit oder Schlafsucht, nicht die groben Auffälligkeiten, die den Verdacht auf eine Geisteskrankheit lenken, sind entscheidend für die Frühdiagnose eines Hirntumors, gerade die langsamen Veränderungen des früheren Patiententyps, also ein Nachlassen der Leistungsfähigkeit, ein erhöhtes Schlafbedürfnis bei sonst aktiven Patienten, eine gleichgültige Nachlässigkeit bei sonst akkuraten und eher pedantischen Patienten oder auch eine karikaturhafte Verzerrung der früheren Einstellung müssen den Verdacht auf das Vorliegen eines intrakraniellen raumbeschränkenden Prozesses erwecken. ... Vor allem Tumoren im Stirnhirn, in der Nähe des Balkens und der Hypophysenregion zeigen frühzeitig psychische Veränderungen (...)."

"Temprament- und Charakteranomalien sind dann nicht Folge einer endogenen Störung, sondern entstehen durch den Druck des wachsenden Tumors auf das Gesamtgehirn. Die mit der Hirnorganischen Schädigung verbundene Entgleisung der innerseelischen Harmonie ähnelt den symptomatischen Psychosen bei bestimmten körperlichen Erkrankungen. Walter-Buel (...) fand bei 600 Hirntumoren vor der Behandlungseinleitung in 70% psychoorganische Störungen. Corboz (...) stellte bei 52 Kindern der gleichen Versuchsreihe sogar 92% 'psychische Veränderungen irgendwelcher Art' fest."

"Fast immer beginnen intrakranielle Prozesse uncharakteristisch ('Tumorpsyche'): Verlangsamte Auffassung, gestörte Merkfähigkeit und herabgesetze Aufmerksamkeit sind gekoppelt mit depressiver Verstimmung bei gutem Kontakt, Unstetheit im Handeln und Reagieren, Einschränkung der Bewußtseinsklarheit und gelegentlich mit Ideenflucht und Konfabulationen. Fortgeschrittene Stadien des zunehmenden intrakraniellen Druckes zeigen mehr apatisch-lethargische Zustände oder erregte und delirante Symptome."

"Prozesse im Bereich des Stirnhirns zeigen eher einen Verlust des Eigenantriebs bei erhaltener Fremdanregbarkeit. Dazu kommenn häufig eine Vergröberung oder auch eine Abflachung der Gesamtpersönlichkeit. Die Aspontaneität, also die herabgestzte Initiative und Willensleitung, ist häufiger bei Schädigung der Stirnhirnkonvexität; bei Prozessenn im Bereich der Stirnhirnbasis (Orbitalhirn) herrschen Triebenthemmung, Asozialität, Verhaltens-Diskkontinuität, Ausfall der selbstkritischen Einstellung und der affektiven Bindung vor. Selbst Manie-ähnliche Zustände sind (z.B. bei Olfaktorius-, Keilbein- und suprasellären Meningiomen) bekannt, deshalb fanden sich bei den oben genannten postmortalen Untersuchungen auch am häufigsten Stirnhirntumoren."

"Bei Ausdehnung derartiger medio-basaler Prozesse bis zum Zwischenhirn herrschen neben Auffassungsschwierigkeiten und mnestischen Lücken sehr häufig Apathie, Schlafsucht, oder narkoleptische Zustände vor; im Wachzustand impnieren eine leere Euphorie, eine Perseverationstendenz und eine fehlende Zuwendung. Auch eine Senkung des gesamten energetischen Niveaus sowie eine Hemmung der Triebe und Affekte sind meist nicht zu verkennen. ... Bei Ausdenung des Prozesses bis zum Stammhirn kommt es neben einer körperlichen Akinese zu einer Denkverlangsammung (psychischer Rigor), zu psycho-reaktivem Antriebsmangel und vegetativen Begleiterscheinungen, wie sei vor allem bei (postenzephalitischen) Parkinson-Patienten bekannt sind."

"Tumoren in der Nähe der Zentralregion werden noch am ehesten erkannt, da mororische oder sensible Defizit-Erscheinungen auf der Gegenseite, früh einsetzende Krampfanfälle - sie können fokal, Jackson-artig oder generalisiert sein - und agnostische, apraktische und aphasische (auf der dominanten Hemisphäre) Störungen eindeutig auf den Neubildungsprozeß hinweisen. Schwerer ist die Erkennung okzipital gelegener Hirntumoren (sie sind im ganzen gesehen selten), sie geben oft Anlaß zu Rinden- und Seelenblindheit."

"Für die Diagnostik von Schläfenlappentumoren und den gerade hier häufigen degenerativ-zystischen Prozessen (z.B. nach Geburtsschaden) spielen für die Praxis die Erkennung und richtige Eingliederung der kurzdauernden Aufmerksamkeitsstörungen (Dämmerattacken), fälschlich Absencen genannt) ohne Hirnstützen eine Rolle. Sie sind häufig mit Unruhe, Geruchsaura und vegetativen Mißempfindungen verbunden. Kommt es zu Aphasie, so ist hier das Wort-Verständnis gestört (nicht wie bei Tumoren der Sthirnhirnkonvexität die Sprechmotirik!), eine sofortige kliniische Klärung ist wie bei allen Anfällen ratsam und dringlich."

"Im ganze gesehen muß man mit der Zuordnung bestimmter psychischer Veränderungen zu einem bestimmten Hirngebiet vorsichtig sein."

Chronik

Vorchristlicher Zeit

Der Papyrus Smith (um 1550 v.C.) beschreibt in den Fällen 20 und 22 von massiven Verletzungen der Temporalgegend, die zur Sprachlosigkeit der Patienten führt.

Alkmaion von Kroton (5. Jh. v.C.) untersuchte den Sehnerv. Er unterschied zwischen Denken und Wahrnehmen und identifizierte des Gehirns als Sitz des seelischen. Diese Auffassung blieb aber lange Zeit nur eine von vielen.

Hippokrates (460-370 v.C.) sah das Gehirn als Zentrum des Denkens und Fühlens an. Er dürfte keine anatomische Untersuchungen an Menschen oder Tieren vorgenommen haben. Dennoch wusste er, dass Verletzungen einer Kopfseite zu Krämpfen oder Lähmungen der Extremitäten auf der gegenüberliegenden Seite führen. In seiner Schrift "Über die heilige Krankheit" bezeichnete er Epilepsie als eine Gehirnkrankheit und nicht als eine göttliche Verklärung. Das Gehirn gilt als das Organ des Denkens, der Wahrnehmung, der Beurteilung von Gut und Böse,der Empfindung von Kummer und Sorgen, aber auch als das Organ geistiger Anfälle und Verwirrungen (Hippokrates, 1934, S. 59).

Platon (428-348 v.C.)

20. Jh.

1954 schien E. Kretschmer eine Arbeit über Charakterveränderungen nach Kopfverletzungen veröffentlicht zu haben. Diese fallen besonders deutlich bei Verletzungen Orbitalhirn auf. Neurologische Verletzungen können zu einer vorübergehenden oder dauernden Senkung des vitalen Tonus führen. Bei den contusionellen Dauerschäden und Folgen von offenen Hirnverletzungen des Krieges ist meist eine dauernde Senkung des Persönlichkeits- und Leistungsniveaus zu beobachten, die regelmäßig zu psychischen Reaktionen führt. Daher wurde schon vor Jahren mit einer Psychotherapie von Hirnverletzten begonnen.

E. Kretschmer hielt auf der 18. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde, Versicherungs- und Versorgungsmedizin einen Vortrag zu Hauptthema "Verletzungen der Schädel-Hirn-Basis und ihre psychiatrisch-neuronalen Folgen": In 60% verlaufen die Brüche durch die mittlere Schädelgrube, wobei Hypophyse und Zwischenhirn in Mitleidenschaft gezogen werden. Indirekte Nachwirkungen entstehen später nach Blutungen durch cystische Organisation und Vernarbung. Der Aufbau der Persönlichkeit wird gestört durch Reizung und Ausfälle, so dass Aggressionstrieb, Änderung des Sexualtriebs und der Instinktregulation vorkommen. Somatisch werden Fettsucht oder Magersucht, Poydipsie und Polyurie beobachtet. Triebstörungen stellen sich meist erst später ein. Verletzungen im Orbitalhirn führen zu dynamischen Störungen, Beschleunigung des Gedankenablaufes, Störungen der Affekte und des Taktes, Letzteres kann zum wirtschaftlichen Ruin führen, so dass derartige Verletzungen schlimmer sind als ein Gliedverlust. Die Begutachtung dieser Patienten gibt Kretschmer als sehr schwierig an.

1958 stellten O.H. Arnold und H. Hoff 2 Fälle vor, bei denen angenommen werden kann, dass organische Faktoren zu Schizophrenie führen können. In beiden Fällen führte eine Lungenentzündung zu einem typisch katatonen phantastischen Verwirrtheitszustand. Beide Patienten waren vor der Pneumonie anscheinend völlig unauffällig. In beiden Fällen konnte jedoch eine schizophrene Erbbelastung nachgewiesen werden. "Der organische, offenbar in der Intoxikation des Gehirns zu suchende Faktor war stark genug, um die beiden Patienten die Symptome einer schizophrenen Verwirrtheit hervorzurufen. Während aber bei dem einen Patienten nach Abklingen der Pneumonie eine völlige Heilung eintrat, ging der Verwirrtheitszustand des anderen in eine schizophrene Prozeßpsychose über. Man kann daher annehmen, daß körperliche Faktoren ebenfalls zu einer Persönlichkeitszersprenung führen können und daß dann weitere Causalfaktoren dafür verantwortlich sind, ob nach Wegfall der organischen Auslösung Heilung eintritt oder eine Schizophrenie beginnt."<

1960 beschrieb W. Klages die "Erkrankungen des Stirnhirns": "Die traumatischen Läsionen mit ihren unten zu schildernden vielfach charakteristischen Ausfallerscheinungen nehmen den ersten Platz unter den Affektionen des Stirnhirns ein. Es ist dabei für die Ausgestaltung der Symptomatik nicht ohne Bedeutung, ob vorwiegend die Stirnhirnkonvexität der das Gebiet des Orbitalhirns (d.h. des der Orbita aufliegenden basalen Stirnhirnanteils) betroffen ist (Kretschmer, Faust, Heygster, Leonhard). Offensichtlich ist das Stirnhirn überhaupt besonders empfindlich gegenüber Schädigungen jeglicher Art, wobei nicht ausgeschlossen ist, daß die biologische Eigenschaft des Stirnhirns, als entwicklungsgeschichtlich jüngster Anteil des Gehirns, diese erhöhte Vulnerabilität bedingt. So ist z.B. bei einer Gewalteinwirkung von vorne (Schußverletzung ,Autounfall usw.) etwa in der Hälfte der Fälle mit Hirnprellungen an der Stoßstelle, d.h. im Bereich des Stirnhirns, und nur in 5% an der Gegenstoßstelle (Occipiatlhirn) allein zu rechnen, während es bei Gewalteinwirkungen von hinten fast regelmäßig zu Hirnprellungen an der Gegenstoßstelle, als am Stirnhirn, kommt (Spatz Zülch). Ferner fand Tönnis bei 155 Encephalographien verschiedener traumatischer Hirnschäden in 30% eine ausgeprägte Erweiterung der Vorderhörner, woraus nicht zu Unrecht geschlossen wird, daß jede diffuse Hirnatrophie am Stirnhirn beginnt und somit an den Voderhörnern der Seitenventrikel ihren frühesten und stärksten Ausdruck findet (Tönnis Faust)."

Die Persönlichkeitsveränderungen bei Erkrankung des Stirnhirns richten sich nach Lokalisation und Schädigung (Trauma, Tumor, Hirnatrophie). Operative Eingriffe hingegen zeigen im Anschluss nicht immer psychische Auffälligkeiten:

1. Zur Psychopathologie der Schädigung des Stirnhirns
   Störung des Antriebs: Die Patienten zeichnen sich durch einen sehr geringen Eigenantrieb aus, während die Fremdanregbarkeit erhalten bleibt. Sie sitzen unbeteiligt herum. Die Stimmungslage ist gleichgültig. Es besteht eine farblose Zufriedenheit und Unbekümmertheit.
   Störung der Vorstellungsfähigkeit: Die Fähigkeit, sich etwas vorzustellen, geht verloren. Damit verändert sich die Zeitdimension. Vergangenheit schmilzt zu etwas Unbedeutendes zusammen. Für die Zukunft gibt es keine Planungen. Die feste Verankerung im Zeitfluss besteht nicht mehr. Für sie gibt es sozusagen nur den Augenblick. Wahllos wird alles wahrgenommen, was zu einer auffallenden Ablenkbarkeit führt. Eine Konzentration auf etwas gibt es nicht. Das kombinatorische und produktive Denken erlahmt. Die Phantasie lässt nach. Kritik und Urteilsfähigkeit sind erheblich gestört.
   Einem Menschen mit Verletzung des Stirnhirns ist die Vorstellungsfunktion in einer ganz bestimmten Weise verändert. Damit kommt es zu Desintegrationen, die den Bezug und Kontakt zu Mitmenschen wie auch zu Raum und Zeit betreffen können. Alle auf einen geordneten Vorstellungsablauf bezogene Denkleistungen (Kombination, Abstraktion, Differenzierung, Phantasie, Besinnung, Wertung) werden erschwert oder unmöglich. Der Kranke ist von seiner Umwelt isoliert.
2. Zur Psychopathologie des Orbitalhirns
   Störung der dynamischen Steuerung: Von diesem Versagen können alle seelischen Gebiete betroffen werden, Gedankenabläufe, Affekte, Rede- und Handlungsfolgen. Manchmal ist der Ablauf der dynamischen Steuerung stoßweise. Es kommt zu einem Abriss der Gedanken, zu hart herausfahrenden Urteilen und heftigen, rasch verpuffenden Handlungsansätzen. Gelegentlich besteht ein beständiger Rededrang.
   Verschiebung der Affentskalen: Es kommt zum Verlust bestimmter affektiver Resonanzen. Nicht selten begegnen wir einer euphorischen Verstimmung, die ganz im Gegensatz zu der Wesensänderung der allgemeinen Hirntraumatiker steht.
   Dissoziierung zwischen Schmerzwahrnahme und personeller Resonanz: Schmerzen sowie andere positive und negative Reize, die physiologisch zur Steuerung des Gesamtverhaltens notwendig sind, werden kaum registriert. Auch bei groben, offenen Verletzungen des Orbitalhirns werden selten stärkere Klagen geäußert. Selbst einer entstellenden Gesichtsverstümmelung, wie sie besonders bei Verletzungen des Orbitalhirns vorhanden sind, stehen die Kranken meist gleichgültig und ohne Störung des Selbstwertgefühls gegenüber.
   Shpärische Desintegratiion: Erleben und Handeln können nicht mehr mit der Gesamtsituation zu einem ganzheitlichen Akt integriert werden. Es kommt zu Entgleisungen des Taktgefühles und der ethischen Steuerung, die als etwas Spezifisches bei Verletzungen des Orbitalhirns auftreten und meist als erstes dem sozialen Umfeld auffallen. Diese Störung führt oft zu privaten und beruflichen Schwierigkeiten.

"Es ist verständlich, daß bei den hier geschilderten charakteristischen Persönlichkeitsveränderungen, denen wir bei der Schädigung anderer Hirnteile nicht begegnen, auch die Gefahr krimineller Entgleisung solcher Patienten gegeben ist. Hierauf hat bereits Kleist hingewiesen. Faust, Hoheisel und Lauber berichteten vor allen Dinden von sexuellen Delikten."

Bei den differentialdiagnostischer Betrachtung findet man bei diesen Verletzungen ein Nachlassen des Antriebs und mitunter auch Psychosen. Es handelt sich dabei immer um eine diencephale Antriebsschwäche, die der physiologischen Ermüdung gleicht, die aber nicht die Eigenheiten eine Asponntaneität bei erhaltener Fremderregbarkeit hat wie die Antriebschwäche bei Geschädigten des Stirnhirns. Schwer ist manchmal die Bewertung von Symptomen der allgemeinen Enthemmung. Solche Symptome der Enthemmung im Charakter und ethischem Verhalten finden sich auch bei chronischen Alkoholikern mit einem Persönlichkeitsabbau (Depravation).

Nehmen wir alles zusammen, so lieft bei Stirnhirnerkrankungen der Akzent immer auf den Persönlichkeitsveränderungen, nicht dagegen primär auf eigentlichen Inteligenzstörungen. Das haben auch die sehr sorgfältigen Beobachtungen bei 300 stirnhirnoperierten und dann wieder nach Hause in ihr soziales Milieu entlassenen Patienten von Partridge gezeigt.

"In vielen erinnert das Verhalten der Stirnhirnkranken an das von Kindern, bei denen ja noch eine gewisse Unreife der jüngsten Abschnitte des Stirnhirns anzunehmen ist (Spatz)."