Fehldiagnose

Unter Fehldiagnose versteht man üblicherweise eine durch den Arzt oder den Patienten selbst gestellte Diagnose, die der eigentlich vorliegenden Krankheit jedoch nicht entspricht. Sie kommt zustande auf der Basis falsch gedeuteter Krankheitssymptome und der am Patienten erhobener Daten beziehungsweise der Vernachlässigung der ärztlichen Sorgfaltspflicht.

Fehldiagnosen in Bezug auf Hirntod

Google kannte am 12.12.2016 ungefähr 1.770 Internetseiten mit den beiden Begriffen "Hirntod" und "Fehldiagnose". Dies erscheint erschreckend viel.

Die Pressemeldungen

Wenn noch die Überschriften gelesen werden, wächst die Angst ins Grenzenlose: "Unsichere Diagnose: 19-Jährige für hirntot erklärt und aufgewacht!", "Schrecklicher Fehler 'Hirntote' wacht bei Organ-Entnahme auf", "Hirntod: Fehldiagnose ist kein Einzelfall", "Folgenschwere Fehldiagnosen: Ärzte erklären Patienten oft fälschlich für hirntot", "Hirntod: Erschreckend viele Fehldiagnosen" und "Eine Hirntod-Fehldiagnose aus Deutschland" sind nur eine Auswahl der Überschriften. Diese Artikel - oft nicht selbst recherchiert, sondern von einer Nachrichten- oder Presseagentur eingekauft und mehr oder wenige angepasst gedruckt - lassen ein Schreckenszenario aufkommen. Die meisten dieser Nachrichten halten jedoch einer nüchtern sachlich Überprüfung nicht stand, dass es sich hierbei um eine Fehldiagnose handelt.

Begriffsbestimmung

Eine klare Begriffsbestimmung beugt Missverständnissen vor. Der Begriff lautet "Fehldiagnose". Was ist darunter zu verstehen? Eine kleine Liste verschiedener Möglichkeiten soll die Bandbreite von "Fehldiagnosen" aufzeigen, alle unter dem Gesichtspunkt, dass die "Fehldiagnose" Hirntod lautete:

1. Der Hirntote wacht wieder auf und geht gesund wieder nach Hause.
2. Der Hirntote verlässt mit kognitiven Einschränkungen die Klinik.
3. Der Hirntote verlässt als Schwerstpflegefall die Klinik.
4. Der Hirntote zeigt auch noch Wochen später Reste einer Eigenatmung.
5. Der Hirntote zeigt noch Reste einer Eigenatmung, doch Tage später, bei einer wiederholten HTD ist die Eigenatmung erloschen.
6. Statt der geforderten 4 Protokolle liegen nur 3 Protokolle vor. Ein 4. wurde mit dem Ergebnis "keine Hirnstammreflexe" ausgefüllt, ist aber nicht mehr auffindbar.
7. Die Ableitung des EEG wurde vor der klinischen Diagnsotik durchgeführt.
8. Beim Apnoe-Test wurden statt der geforderten 60 mmHg nur 58 mmHg erreicht. Der Stillstand der Hirndurchblutung wurde durch eine Doppler-Untersuchung nachgewiesen.
9. Auf einem der 4 Protokolle fehlt eine Unterschrift. Aus der Handschrift ist jedoch ersichtlich, dass es sich um den gleichen untersuchenden Arzt handelt, wie beim anderen Protokoll.
10. Ein Untersucher hat auf seinem 2. Protokollbogen nicht angegeben, ob es sich um eine supratentorelle oder eine infratentorielle Hirnschädigung handelt.
11. Auf einem der 4 Protokolle fehlt die Uhrzeit, wann die diagnostische Untersuchung abgeschlossen wurde.
12. Beim Namen des Hirntoten wurde auf einem Protokoll "Mayer" eingetragen, auf den drei anderen "Mayr".
13. Das Geburtsdatum des Hirntoten lautet auf einem auf einem Protokoll "23.8.1995", auf den drei anderen "23.9.1995".

In allen diesen Fällen wurde ein Fehler gemacht. Ist es aber in allen diesen Fällen eine Fehldiagnose?
Im allgemeinen Sprachgebrauch wurde in den ersten 5 Beispielen eine Fehldiagnose gestellt, denn es lag zu diesem Zeitpunkt kein Hirntod vor.
Im allgemeinen Sprachgebrauch wurde in den letzten 5 Beispielen keine Fehldiagnose erstellt, sondern die Protokolle nicht korrekt ausgefüllt. Die Diagnose Hirntot hingegen war richtig. Somit handelt es sich nicht um eine Fehldiagnose im eigentlichen Sinn, sondern um einen Fehler in der Dokumentation.
Über die mittleren 3 Beispiele mag man sich streiten, ob dies zu einer Fehldiagnose zählt oder nicht. Vom medizinischen Standpunkt aus liegt in diesen Beispielen Hirntod vor, aber es erfolgten schwerwiegende Fehler in der Dokumentation. Diese sind nicht hinnehmbar und erfordert eine Nachbesserung.

Alle diese Beispiele werden in den Medien als "Fehldiagnose" behandelt. Es wird nicht differenziert zwischen echten Fehldiagnosen, Dokumentationsfehlern und Beispiele aus dem Graubereich. Hierfür fehlt den meisten Journalisten auch die entsprechende Fachkenntnis.

Wenn es sich um "Fehldiagnosen" in Ländern mit DCD handelt, kommt ein weiterer Aspekt mit hinzu. Bei DCD wird von einem Hirntod ausgegangen, wenn ein Herzstillstand von mind. 10 Minuten vorgelegen hat.

Überprüfung der Pressemeldungen

Aus den o.g. Überschriften soll der Inhalt der Artikel einzeln betrachtet werden. Um Wiederholungen zu vermeiden, werden die Artikel thematisch zusammengefasst:

Bremen, Dezember 2014

"Eine Hirntod-Fehldiagnose aus Deutschland" überschrieb Dr. med. Regina Breul ihren Artikel am 13.01.2015 und bezog sich auf den Artikel in der SZ vom 11.01.2015. Neben Zitaten aus der SZ und dem Statement der Prüfungs-und der Überwachungskommission der BÄK schreibt Regina Breul '"Es ist schwer vorstellbar, dass das an einer Explantation beteiligte Personal so schwache Nerven hat, dass 'Mitarbeiter unter Tränen' von dem Vorfall berichteten wenn es sich nur um Unzulänglichkeiten in der Dokumentation handelt". Weiter schrieb Dr. Breul: "Entgegen allen öffentlichen Stellungnahmen ziehen sich Fehldiagnosen weltweit wie ein roter Faden durch die Transplantationsmedizin."

"Experten sollen Hirntod besser prüfen" heißt es in der RP Online vom 13.01.2015. Der Hirntote soll bereits eine geöffnete Bauchdecke gehabt haben, als plötzlich Bedenken an seinem Hirntod aufkam. Ärzte bemängeln, dass für die HTD die Qualifikation der untersuchenden Ärzte mangelhaft ist. Niels Birbaumer von der Universität Tübingen wird mit den Worten zitiert: "Es kommt immer wieder vor, dass Patienten sogar nach jahrelangem Koma wieder aufwachen." Weiter heißt es: "Birbaumer betont, dass ein Hirntod erst dann zweifelsfrei diagnostiziert ist, wenn sich in vier bis acht Wochen EEG keinerlei Schwingungen und niederfrequente Spannungsverschiebungen mehr zeigen würden."

Dr. Andreas Rahn schrieb dazu in der Ärztezeitung am 17.01.2015:
"Grenzwerte aus wissenschaftlicher Sicht
Ein gemessener PCO2-Wert von 60 liegt aus wissenschaftlicher Sicht bei einer Fehlertoleranz von 5% mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zwischen 60 - 5% (also 57) und 60 + 5% (also 63).
Für einen Wert von 58 gilt Entsprechendes.
Gemessene Werte von 58 und 60 sind bei einer Fehlertoleranz von 5% aus wissenschaftlicher Sicht somit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht wirklich verschieden.
Diese Verhältnisse sollte man bei der Festlegung von Grenzwerten vorher bedenken. Oder anders herum: macht es überhaupt Sinn, für die Feststellung des Hirntodes derartige Grenzwerte festzulegen?
Aus wissenschaftlicher Sinn wird man das bezweifeln können, es bleibt das Problem, wie man es so hinbekommt, dass mehrere Ärzte zu denselben Ergebnissen kommen (auch das wird man nie zu 100% hinbekommen...).
Es bleibt also schwierig. Aber bedenken muss man das - und zwar bevor man solche Kriterien festlegt. Sonst darf man sich nicht wundern, wenn bei 58 abgebrochen wird, was erst ab 60 zulässig ist.

New York, 2009

"Schrecklicher Fehler 'Hirntote' wacht bei Organ-Entnahme auf" hieß es am 10.07.2013 im "Berliner Kurier". Die 41-jährige Colleen S. Burns sei mit einer Überdosis Drogen in das St.-Joseph’s-Krankenhaus eingeliefert worden. Dort hielt man sie für hirntot und fragte die Eltern um Erlaubnis für eine Organentnahme. Dass Frau Burns mit einem Zeh zuckte und gegen das Beatmungsgerät ankämpfte, wurde ignoriert. Die zuständige Gesundheitsbehörde monierte Fehler ohne Ende. So seien nicht genug Tests durchgeführt worden, um nachzuweisen, dass die Frau nicht mehr unter Drogen stand. Auch die HTD war unzureichend und die Beobachtungen der Krankenschwester seien schlichtweg ignoriert worden. Wegen der dramatischen Panne wurde die Klinik im Jahr 2013 zu einer Geldstrafe von 22.000 Dollar verurteilt. Colleen S. Burns bekam das nicht mehr mit. Sie nahm sich 16 Monate nach diesem Klinikaufenthalt das Leben.

Fazit: Hier erfolgte eine klare Fehldiagnose. An Colleen S. Burns hätte erst eine HTD durchgeführt werden dürfen, wenn die Wirkung der Drogen verklungen war. - Unerwähnt ist in diesem Aritikel, dass Colleen S. Burns in suizidaler Absicht sich eine Überdosis Drogen genommen hatte. Nachdem es im Jahre 2008 ihr nicht gelang, aus dem Leben zu scheiden, schaffte sie dies 16 Monate später.

Dänemark, 2011

Unsichere Diagnose: 19-Jährige für hirntot erklärt und aufgewacht! heißt es vom 12.09.2012 auf der Internetseite gesundheitlicheaufklaerung.de. Nach einer Not-OP versetzten die Ärzte die 19-jährigen Carina in ein künstliches Koma und stellten ihre Eltern vor eine harte Wahl: Entweder wird ihre Tochter mit der Herz-Lungen-Maschine künstlich am Leben erhalten, sodass ihre Organe funktionsfähig bleiben würden und damit gespendet werden könnten oder aber sie schalten die Maschine ab, sodass der sofortige Herzstillstand für Carina die Folge wäre. Die Ärzte versicherten den Eltern, dass bei Carina keinerlei Gehirnaktivitäten mehr vorhanden wären. Kurze Zeit später mussten die Ärzte feststellen, dass sie sich geirrt hatten. Heute ist Carina wieder völlig gesund und erfreut sich ihres Lebens. Am Ende des Artikels wurde Rainer Beckmann aus seinem Artikel Rainer Beckmann, "'Der Hirntod' – die unsicherste Diagnose der Welt" (ZfL 4/2011) zitiert.

Fazit: Nach Aussagen der dänischen Zeitung sagten die Ärzte zu den Eltern von Carina Melchior, dass der Hirntod "wahrscheinlich innerhalb weniger Tage erfolgen" werde, dass Carina Melchior "eine schwere 24-Stunden-Betreuung Patienten" (Vollpflegefall) werden würde. - Da ist kein Hinweis auf eine durchgeführte Hirntoddiagnostik mit festgestelltem Hirntod. Daher ist es unkorrekt, Carina Melchior als Hirntote zu bezeichnen.

Häufige Fehldiagnosen

"Hirntod: Erschreckend viele Fehldiagnosen" lautete die Überschrift der Huffingtonpost am 28.03.2014. Darin heißt es: "Die aktuelle Fehlerstatistik der Deutschen Stiftung Organspende weist eine Fehlerquote von 0,67 Prozent bei Hirntod-Diagnosen bei Organspendern zwischen 2011 und 2013 aus." Es wird von Ärzten gefordert, dass ein Neurologe oder Neurochirurg an der HTD mitwirken soll.

Folgenschwere Fehldiagnosen: Ärzte erklären Patienten oft fälschlich für hirntot heißt es am 18.02.2014 bei focus.de. Der Artikel beginnt mit einem Hinweis auf die SZ, nach der "anscheinend immer wieder folgenschweren Fehler" bei der HTD passieren. Fehler waren z.B., dass bei der HTD "der betroffenen Patienten durch starke Scherzmittel betäubt war. Auch der Test auf Atemstillstand wurde teilweise falsch durchgeführt." Der Neurologe Hermann Deutschmann beklagt schon seit Jahren die mangelhafte Ausbildung der untersuchenden Ärzte bei der Feststellung des Hirntodes.

Recherche

Ute Eppinger veröffentlichte am 19.02.2014 den Artikel "Hirntod als häufige Fehldiagnose? Der Vorwurf lässt sich kaum halten". Darin nimmt sie zunächst Bezug auf den Artikel in der SZ vom 18.02.2014. Eppinger schreibt: "Als Ursache wird die unzureichende Ausbildung der Ärzte genannt. So hätten Mitarbeiter der DSO zum Teil erst kurz vor der Organentnahme entdeckt, dass der Hirntod nicht den Vorschriften gemäß diagnostiziert worden war. Von 8 Fällen über einen Zeitraum von 3 Jahren ist in dem SZ-Bericht die Rede. ... In 2 bekannten Fällen, so räumt er ein, sei es zwar nach einer lediglich formal fehlerhaften Hirntoddiagnostik zu einer Organentnahme gekommen. Aber in beiden Fällen handelte es sich eben um Formfehler oder um eine Abweichung vom Ablauf, die nichts an einer der Sache nach richtigen Feststellung des Hirntodes änderten. In einem Fall habe eines der 4 Hirntodprotokolle gefehlt und in dem anderen Fall seien die Untersuchungszeiten nicht korrekt eingehalten worden.
Beide Fälle wurden bereits der Staatsanwaltschaft gemeldet, und das Ergebnis war eindeutig. Hess stellt ausdrücklich fest: 'Es wurde zweifelsfrei bestätigt, dass beide Spender vor der Organentnahme hirntot waren.' In den anderen Fällen wurde auf Intervention von DSO-Koordinatoren die Hirntoddiagnostik korrekt wiederholt, oder es hat bei weiterhin zweifelhafter Diagnose keine Organentnahme stattgefunden."

Fazit

Fazit Welt: Für die gesamte Welt muss eingeräumt werden, dass es bei der Feststellung des Hirntodes Fehldiagnosen gegeben hat. Nach aktuellem Stand der Recherchen (Dez. 2016) beträgt ihre Zahl weniger als 10: (4 in den USA, 2 in Polen, 1 in Großbritannien, 1 in Spanien und 1 in Honkong - siehe: Lebende_Hirntote)

Fazit Deutschland: "Hirntod als häufige Fehldiagnose? Der Vorwurf lässt sich kaum halten"

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DCD und Fehldiagnosen

Im Dezember 1998 veröffentlichten hochrangige Ärzte eine gemeinsame Stellungnahme. Gemeinsam sprachen sie sich gegen DCD aus und lehnten auch ein aus einem anderen Eurotransplant-Land durch DCD gewonnenes Organ ab. Es darf kein aus DCD gewonnenes Organ nach Deutschland vermittelt werden.

• K. Vilmar, Präsident der BÄK und des Deutschen Ärztetages
• Th. Brandt, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
• P. Hanrath, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
• A. Haverich, Präsident der Deutschen Transplantationsgesellschaft

Diese Herren, allesamt Professoren und Doktoren, sprachen sich gegen die Einführung der DCD-Regelung in Deutschland aus. Ihre Gründe waren:

1. . DCD ist kein sicheres Äquivalent zum Hirntod.
2. . Die biologisch unmögliche Reanimation ist von einer abgebrochen oder unterlassenen Reanimation zu unterscheiden. Die Kriterien für Therapieabbruch sind nicht standardisierbar.
3. . In Deutschland gilt seit 1997 das TPG. Dieses lässt nur Hirntote als Organspender zu.

Im Jahre 2009 sprach sich das Bundesministerium für Gesundheit dafür aus, nicht vom bestehenden Hirntodkonzept abzuweichen. In der Drucksache 16/13740 heißt es auf Seite 128: "Die kontrollierte 'DCD-Spende' ist ein durchaus problematisches Verfahren, so dass dieses für das Deutschland bis auf Weiteres abzulehnen ist."

Die DGN, die DGNC und DGNI lehnen in ihrer gemeinsamen Schrift vom 5.3.2014 das Konzept der DCD als grundlegend falsch ab, "da es ein höheres Risiko von Fehldiagnosen in sich birgt."

Länder, die im Jahr 2013 DCD zugelassen hatten, waren: Australien (16,9/3,7), Belgien (29,9/6,3), Frankreich (25,5/1,9), Großbritannien (20,8/8,5), Italien (22,2/0,1), Lettland (17,0/6,5), Niederlande (15,3/9,0), Österreich (24,6/0,6), Schweiz (13,7/1,5), Spanien (35,1/3,4), Südkorea (8,4/0,02), Tschechien (20,6/0,1), USA (27,0/4,5)(hier 2014). (Die 1. Zahl gibt die relative Anzahl der Totspender an, die 2. Zahl hiervon die relative Anzahl der DCD-Spenden.) Siehe: Statistik/Welt#Welt

Unter der Berücksichtigung der unzuverlässigen Todesbestimmung nach DCD erfolgten nur die beiden Fehldiagnosen in Polen und die eine in Honkong in einem Land, das DCD nicht zulässt. Alle anderen Fehldiagnosen erfolgte in Ländern mit DCD. Es ist nur mit Akteneinsicht möglich zu klären, welche dieser Fehldiagnosen auf dem Hintergrund von DCD durchgeführt wurden.