Apnoe-Test

Durchführung

Vorbeugung von Hirnschädigung

Hans-Peter Schlake und Klaus Roosen beschreiben im Jahr 2001 die Vorbeugung einer möglichen Hirnschädigung durch den Apnoe-Test so: "Um eine möglichst optimale Voroxygenierung zu erreichen, wird der bewusstlose Patient zunächst über einige Minuten mit 100%igem Sauerstoff beatmet. Der 'Sauerstoff-Patialdruck' (pO₂ im Blut erreicht hierdurch im Allgemeinen weit übernormale Werte, was durch fortlaufende Blutgasanalysen in kurzfristigen Zeitabständen kontrolliert wird. Eine zusätzliche Kontrolle kann durch ein Pulsoxymeter erfolgen, welches heute wohl auf allen Intensivstationen verfügbar ist. ... Es wird dann unter fortlaufender Kontrolle dieser Messwerte die maschinelle Beatmung abgeschaltet bzw. auf einen sehr niedrigen Wert (z.B. 1 Atemzug pro Minute) reduziert. Eine zusätzliche Sauerstoff-Anreicherung kann dabei durch Totraum-Insufflation (Diffusion) von 100%igem Sauerstoff erfolgen, indem eine Sonde in die Luftröhre eingelegt wird (apnoische Oxygenation), was aber - bei ausreichender Voroxygenierung (s.o.) - nur in Ausnahmefällen erforderlich ist. ...
Durch Abschalten oder Reduktion der maschinellen Beatmung kommt es zu einem stetigen Anstieg des Gehaltes von Kohlendioxid (CO₂) im Blut. Dieses Endprodukt des Stoffwechsels stellt durch direkte Stimulation des Atemzentrums im Hirnstamm den stärksten physiologischen Antrieg für die Spontanatmung dar. In den Richtlinien der Bundesärztekammer wurde ein bestimmter Mindest-Partialdruck im Blut (pCO₂ ≥ 60 mm Hg; normal: 40 ± 5 mm Hg) festgestellt, welcher erreicht werden muss, ohne dass ein spontaner Atemzug des Patienten erkennbar ist. Es ist dann von einem unwiederbringlichen Ausfall des Atemzentrums im Hirnstamm auszugehen.

Aus der Anfangszeit der HTD berichtet David W. Evans, Queens College in Cambridge (England): "Der entscheidende Apnoe-Test wurde darauf begrenzt, das Atemzentrum mit Kohlendioxid zu reizen. Der dabei sonst auftretende Sauerstoffmangel wurde vermieden durch vorherige Sauerstoffgabe und Diffusion von Sauerstoff während der zehnminütigen Abschaltphase des Beatmungsgeräts."

Richtlinie 2015

Die Richtlinie zur Feststellung des Hirntodes (BÄK 2015) schreibt auf Seite 6 für die Durchführung das Apnoe-Tests vor:

Der Apnoe-Test ist für die Feststellung der klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls obligat. Er soll wegen der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt werden. Bei korrekter Durchführung führt er nicht zu einer Hypoxie. Ein zentraler Atemstillstand liegt dann vor, wenn bei einem paCO2 von mindestens 60 mmHg (entspricht 8 kPa, Temperaturkorrigierte Messung) keine Eigenatmung einsetzt. Bei Patienten mit extrakorporaler Oxygenierung (z. B. ECMO) muss ebenfalls ein paCO2 von mindestens 60 mmHg (entspricht 8 kPa, Temperatur-korrigierte Messung) eingestellt sein. Die Durchführung des Apnoe-Tests muss an die klinische Ausgangssituation (Oxygenierung, Kreislauf) angepasst und unter kontinuierlicher pulsoxymetrischer Kontrolle der Sauerstoff-Sättigung und des arteriellen Blutdrucks erfolgen. Voraussetzungen sind die Präoxygenierung mit 100  % Sauerstoff und ein Ausgangs- paCO2 im Normbereich von 35 mmHg bis 45 mmHg (entspricht 4,7 kPa bis 6 kPa, Temperatur-korrigierte Messung). Vorgehen bei einem Ausgangs- paCO2 über 45 mmHg: siehe unten. Die Hyperkapnie muss durch akute Hypoventilation bis zum Erreichen eines paCO2 von mindestens 60 mmHg (entspricht 8 kPa, Temperatur-korrigierte Messung) unter ständiger Kontrolle, ob Atemexkursionen bzw. spontane Atemanstrengungen des Patienten erkannt werden können, herbeigeführt werden. Das Fehlen des Atemantriebs muss im Zweifelsfall bei Diskonnektion des Patienten vom Respirator sicher beurteilt werden, da Apnoe-Programme oder das Triggern des Respirators durch pulssynchrone Luftbewegungen im Tubus fälschlicherweise einen Atemantrieb suggerieren können. Eine hinreichende Oxygenierung ist durch intratracheale O2-Insufflation (apnoische Oxygenation), durch niederfrequente manuelle Beatmung mit reinem Sauerstoff (z. B. zwei Atemzüge/Minute) oder reduzierte maschinelle Beatmung mit reinem Sauerstoff sicherzustellen. Für Patienten, deren Eigenatmung chronisch an einen paCO2 von mehr als 45 mmHg (entspricht 6 kPa, Temperatur-korrigierte Messung) adaptiert ist, gibt es keine allgemein anerkannten Werte des paCO2 für den Apnoe-Test. In diesen Fällen ist der Funktionsausfall des Hirnstamms zusätzlich durch den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes zu belegen (siehe 3.2.3.). Dies gilt auch, wenn der Apnoe-Test aus anderen Ursachen (zum Beispiel Thorax-Verletzungen oder Gasaustauschstörung) nicht durchgeführt werden kann oder bei einem Ausgangs-paCO2 über 45 mmHg (entspricht 6 kPa, Temperatur-korrigierte Messung). (BÄK 2015)