Neuronale Verletzungen: Unterschied zwischen den Versionen

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=== Neuronale Verletzungen nach Hirnregion gegliedert (2009) ===
==== Peter Dorner (2009) ====
Peter Dorner beschrieb im Jahr 2009 in seiner medizinischen Dissertation "Wann ist der Mensch tot? Medizinische, ethische und rechtliche Aspekte" im Kapitel "5. Neuroanatomische Grundlagen" einige neurologische Ausfälle nach den Hirnregionen:<ref>Peter Dorner: Wann ist der Mensch tot? Medizinische, ethische und rechtliche Aspekte. (med. Diss.) Graz 2009.</ref>
*  [[Verlängertes Mark]] und [[Brücke]]  <br>  Das verlängerte Mark (Medulla oblongata) mit den lateral anschließend die Oliven sowie der Brücke (Pons) ist  sehr  komplex. Unter  anderem liegen dort Hirnnervenkerne der Nerven III-XII. "Dieser Bereich des [[ZNS]] ist desweiteren eine wichtige Umschaltstelle zwischen Großhirn, Kleinhirn und der Peripherie und ist somit für den neuronalen Schaltkreis von großer Wichtigkeit. [8]
* [[Mittelhirn]] <br>  "Üblicherweise  wird  die  [[Medulla  oblongata]],  der  [[Pons]]  und  das  Mittelhirn  (Mesencephalon) gemeinsam als der [[Hirnstamm]] bezeichnet, zum Teil werden auch [[Thalamus]] und [[Hypothalamus]] noch dazugerechnet." Im Mittelhirn befinden  sich  wichtige  Leitungszentren der Seh- und Hörbahn. Desweiteren gibt es zwei große Kernkomplexe, der Nucleus  ruber  und  die  Substantia  nigra,  welche  motorische  Zentren  darstellen.  Das bekannte  Parkinson-Syndrom  wird  beispielsweise  durch  einen  Ausfall  der  Substantia nigra verursacht. Die  Formatio reticularis besteht aus einem Netz aus Nervenkernen, die für lebensnotwendige Funktionen verantwortlich sind, wie zum Beispiel das [[Atemzentrum]], das [[Kreislaufzentrum]], das [[Brechzentrum]] oder das [[Wach-Schlaf-Zentrum]]. [9]
* [[Kleinhirn]] <br>  Das Kleinhirn "ist das wichtigste Zentrum zur Regulation der Motorik, genauer gesagt der Stützmotorik, der Blickmotorik, der Zielmotorik sowie der Sprachmotorik." [9]
* [[Zwischenhirn]] <br>  Das Zwischenhirn besteht aus 4  große Bereiche,  den [[Thalamus]], [[Hypothalamus]], [[Metathalamus]] und [[Epithalamus]]. [9-10]
** Der [[Thalamus]] ist sozusagen die letzte Schaltstelle vor der Großhirnrinde ([[Kortex]]). Als  "Tor zum Bewusstsein" ist er ein wichtiges Koordinationszentrum und letzte Instanz vor der Großhirnrinde.
** Der  [[Hypothalamus]]  stellt  das  oberste  Zentrum  des  vegetativen  und  endokrinen Systems  dar.  Er  steuert u.a. [[Kreislauf]],  [[Atmung]],  [[Flüssigkeits-  und  Nahrungsaufnahme]].
**  Der [[Metathalamus]] wird häufig auch zum [[Thalamus]] gerechnet. Er steht mit  der  Hörrinde  in  Verbindung  und sendet Impulse an die Sehrinde.
** Der  [[Epithalamus]]  besteht  hauptsächlich  aus  der  Epiphyse  ([[Zirbeldrüse]]),  welche [[Melatonin]] produziert.
* Das [[Großhirn]] besitzt eine linke und eine rechte Hälfte, die über den "Balken" (Corpus callosum) verbunden sind.  Es besteht aus einer äußeren grauen Substanz, der Hirnrinde, in der die Nervenzellen liegen, und einer inneren weißen Substanz, dem Hirnmark, in der sich die Nervenfasern mit ihren Markscheiden befinden. - Das Großhirn ist in mehrere Lappen unterteilt, dem [[Frontallappen|Frontal]]-, [[Parietallappen|Parietal]]-, [[Temporallappen|Temporal]]- und [[Okzipitallappen]]. Die Oberfläche des Hirns wird durch zahlreiche Windungen (Gyri)  und  Furchen  (Sulci)  gebildet,  welche  einer  Oberflächenvergrößerung  dienen. Als [[Basalganglien]] werden Kerne bezeichnet, die sich im Marklager befinden und denen eine zentrale Rolle bei der Regulation der [[Motorik]] zukommt (Nucleus caudatus,  Putamen,  Pallidum,  Nucleus  subthalamicus,  Substantia  nigra  (Mittelhirn)). Das [[limbische System]] ist für unsere Emotionen, für unseren Antrieb, das Lernen und die Motivation entscheidend.
** [[Frontallappen]] <br>  Im Frontallappen  liegt eine für unsere Motorik sehr wichtige Region, der Gyrus praecentralis, welcher von dem davorliegenden prämotorischen Kortex unterstützt wird.  Er  fungiert  als  Ursprungsort  für  die  meisten  unserer  motorischen  Bahnen. Schädigungen desselbigen führen zu [[distalen Paresen]]. Im Gyrus frontalis inferior ist die sogenannte [[Broca-Region]],  unser  motorisches  Sprachzentrum.  Dieses  ist  für  Wortlaut und  Satzbau  verantwortlich,  bei einem Ausfall  kommt  es  zur [[motorische  Aphasie|motorischen  Aphasie]]  (Sprache verlangsamt, Sätze verkürzt). Der [[präfrontale Kortex]] ist für höhere geistige und psychische Prozesse verantwortlich. Schäden in diesem Bereich können zu einer [[Persönlichkeitsveränderung]] führen. [11]
** [[Parietallappen]] <br>  Im Parietallappen  endet ein Großteil unserer sensiblen Bahnen. Dortige Ausfälle führen zu Störungen der Wahrnehmung von Berührungs-, Wärme-, Temperatur-, Schmerz- und Tastreizen. Ein weiteres Areal der [[Gyrus angularis]], ist für Lesen und Schreiben zuständig, ein anderes Arealfür unsere räumliche Wahrnehmung und Orientierung. [11]]
** [[Temporallappen]] <br>  Im Temporallappen, in der primärem Hörrinde, enden  die Hörbahnem und führt zu einer Bewusstwerdung von Tönen und Klängen. Lateral davon  liegt  die  [[Wernicke-Region]],  unser  sensorisches  Sprachzentrum.
Bei  einer  Störung  in  diesem  Bereich ist das Sprachverständnis gestört, d.h. man  kann  zwar  flüssig  sprechen, aber es kommt zu sinnentleerten Sätzen. [12]
** [[Okzipitallappen]]] <br>  Im Okzipitallappen befindet sich die [[primäre Sehrinde]] und stellt den letzten Abschnitt der Sehbahn dar, welche in der Retina im Auge beginnt. Störungen in der Sehrinde führen zu  einer  Blindheit  in  jenem  Areal  der  Netzhaut,  welches  auf  den  zugehörenden Anteil der Sehrinde projiziert. [12]
==== Aline Schöller (2015) ====
Aline Schöller beschreibt in ihrer medizinischen Dissertation "Der Hirntod als Todeskriterium und Voraussetzung für eine Organtransplantation: Die Entwicklung der ethischen Diskussion unter Berücksichtigung aktueller neurowissenschaftlicher Erkenntnisse" die Ausfälle bei neuronalen Verletzungen im Gehirn, entsprechend der Hirnregionen.<ref>Aline Schöller: Der Hirntod als Todeskriterium und Voraussetzung für eine Organtransplantation: Die Entwicklung der ethischen Diskussion unter Berücksichtigung aktueller neurowissenschaftlicher Erkenntnisse. (med. Diss.) Tübingen 2015.</ref>
* [[Hirnstamm]] (Truncus cerebri) <br>  Im Hirnstamm sind Kerne für  die Kontrolle der Atmung, des Kreislaufs und des Nies-, Husten- und Schluckreflexes, sowie die Steuerung von Übelkeit und Erbrechen (Brechzentrum). "Verletzungen  im  Bereich  der  Medulla  führen meist  zum  Tode  da  lebenswichtige  Grundfunktionen  wie  die  Kreislauftätigkeit beeinträchtigt werden." [21]
* [[Kleinhirn]] (Cerebellum) <br>  Das Kleinhirn ist somit sehr wichtig für die Koordination und Feinabstimmung  von  Bewegungsabläufen,  es  stabilisiert  Gang  und  Stand,  beeinflusst  den  Muskeltonus  und  gewährleistet  die  Aufrechterhaltung  des Gleichgewichts. Bei Kleinhirnstörungen kann es daher, je nach befallenem Gebiet,  z.B.  zu  unkoordiniertem  Gang,  Fallneigung  oder  Intensionstremor  kommen." [22]
* [[Thalamus]] <br>  "Der Thalamus, bestehend aus mehreren Kerngebieten, ist die letzte Schaltstelle für  nahezu  alle  sensiblen  und  sensorischen  Informationen,  die  zum  Großhirn gelangen und wird deshalb auch als Tor zum Bewusstsein bezeichnet. ... Über  seine  anteriore  Kerngruppe  hat  der  Thalamus  Verbindungen  zum  limbischen  System,  das  neben  der  Steuerung  des Hypothalamus  an  Mechanismen  beteiligt  ist,  die  komplexe  Verhaltensweisen sowie das Gefühlsleben und Gedächtnis des Menschen beeinflussen." [23]
** [[Metathalamus]] <br>  Der  Metathalamus  steht mit der Hörrinde und der Sehrinde in Verbindung [23]
** [[Epithalamus]] <br>  Der Epithalamus wirkt in der Epiphyse mit  der  Produktion  von  [[Melatonin]]  am  Entstehen  des  zirkadianen Rhythmus mit.  [23]
** [[Hypothalamus]] <br>  Der  Hypothalamus  ist  als  Steuerzentrum  dem  autonomen  und  hormonellen System übergeordnet, zu seinen Aufgaben gehört beispielsweise die Aufrechterhaltung der Homöostase und die Steuerung von Parasympathikus und Sympathikus. Zum  Hypothalamus gehören mehrere Bahnsysteme, die Teil des limbischen Systems sind, wie z.B. der Fornix.  [23]
** [[Hypophyse]] <br>  Die Hypophyse vorgeschaltet, zum einen produziert er mit Oxytocin und Vasopressin Hormone, die in der Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen) freigesetzt werden, zum anderen gibt er Steuerhormone ab, die dann im Hypophysenvorderlappen zur Produktion von Effektorhormonen und glandotropen Hormonen führen. [23]
* [[Großhirn]] <br>  Makroskopisch  betrachtet  setzt  sich  das  Großhirn  aus  zwei  symmetrischen Hemisphären, die  über  den  Balken  (Corpus  callosum) miteinander  verbunden sind,  zusammen.  Es besteht  aus  der  Großhirnrinde  (Cortex  cerebri)  und  dem Großhirnmark.  Als  Basalganglien  werden  Kerne  bezeichnet,  die  im  Marklager liegen und vorwiegend aus neuronalen Somata bestehen. [23]
** [[Frontallappen]] <br>  Das  Broca-Areal, verantwortlich für die Sprachmotorik und Artikulation, befindet sich im Stirnlappen. Bei einer Störung in diesem Bereich ist es dem Betroffenen trotz Sprachverständnis und erhaltener Muskelfunktion nicht möglich flüssig zu sprechen, es liegt eine sogenannte motorische Aphasie vor. [24] Im Frontallappen sind Zentren für die Kontrolle von  Emotionen  und  des  Sozialverhaltens  von  Bedeutung. Ihre Schädigungen können zu einer Persönlichkeitsveränderung führen.  [25]
** [[Parietallappen]] <br>  Im Parietallappen  enden  sensible  und  sensorische  Fasern  aus  der  kontralateralen Körperhälfte. Ausfälle in diesem Bereich des Kortex können beispielsweise zu Fehlwahrnehmungen von Berührung, Schmerz oder Temperatur führen. [25]
** [[Okzipitallappen]] <br>  Im Okzipitallappen  ist vorwiegend das  visuelle  System  zu finden. Die  primäre Sehrinde stellt den letzten Abschnitt der Sehbahn dar, liegt hier ein Defekt vor kommt es zur [[Rindenblindheit]], der Patient hat keine visuellen Sinneseindrücke mehr.  Läsionen  in  der  sekundären  Sehrinde  führen  zur  sogenannten  [[Seelenblindheit]]. Der Betroffene kann alles sehen, das Gesehene jedoch nicht benennen.[25]
** [[Temporallappen]] <br>  Im Temporallappen  sind  die  primäre  und  sekundäre  [[Hörrinde]] sowie das [[Wernicke-Areal]], unser sensorisches Sprachzentrum. In der primären Hörrinde endet die Hörbahn und einzelne Frequenzen gelangen ins Bewusstsein. Ein Ausfall führt zur [[Rindentaubheit]]. Störungen im Wernicke-Areal dagegen führen dazu, dass Sprache gehört, jedoch nicht verstanden werden kann, zu vergleichen ist dies mit einer nicht gelernten Fremdsprache. Da eigene Formulierungen  nicht  verstanden  werden,  leidet  auch  die  eigene  Sprache,  es kommt zur [[sensorischen Aphasie]]. [25]


=== Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren (1965) ===
=== Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren (1965) ===
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"Im ganze gesehen muß man mit der Zuordnung bestimmter psychischer Veränderungen zu einem bestimmten Hirngebiet vorsichtig sein."<ref name="Umb383"></ref>
"Im ganze gesehen muß man mit der Zuordnung bestimmter psychischer Veränderungen zu einem bestimmten Hirngebiet vorsichtig sein."<ref name="Umb383"></ref>
== Chronik  ==
=== Vorchristlicher Zeit ===
Der Papyrus Smith (um 1550 v.C.) beschreibt in den Fällen 20 und 22 von massiven Verletzungen der Temporalgegend, die zur Sprachlosigkeit der Patienten führt.<ref>Michael Hagner: Zur Geschichte und Vorgeschichte der Neuropsychologie, 3. Nach: http://ftp.mpdl.mpg.de/mpiwg-berlin/data/datastreams-single/escidoc_643844+content+content.0 Zugriff am 06.04.2021.</ref>
=== 20. Jh. ===
'''1954''' schien [[E. Kretschmer]] eine Arbeit über Charakterveränderungen nach Kopfverletzungen veröffentlicht zu haben. Diese fallen besonders deutlich bei Verletzungen [[Orbitalhirn]] auf. Neurologische Verletzungen können zu einer vorübergehenden oder dauernden Senkung des vitalen Tonus führen. Bei den contusionellen Dauerschäden und Folgen von offenen Hirnverletzungen des Krieges ist meist eine dauernde Senkung des Persönlichkeits- und Leistungsniveaus zu beobachten, die regelmäßig zu psychischen Reaktionen führt. Daher wurde schon vor Jahren mit einer Psychotherapie von Hirnverletzten begonnen.<ref>Siehe: Med. Klinik 49.2 (1954), 1813f.</ref>
[[E. Kretschmer]] hielt auf der 18. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde, Versicherungs- und Versorgungsmedizin einen Vortrag zu Hauptthema "Verletzungen der Schädel-Hirn-Basis und ihre psychiatrisch-neuronalen Folgen": In 60% verlaufen die Brüche durch die mittlere Schädelgrube, wobei [[Hypophyse]] und [[Zwischenhirn]] in Mitleidenschaft gezogen werden. Indirekte Nachwirkungen entstehen später nach Blutungen durch cystische Organisation und Vernarbung. Der Aufbau der Persönlichkeit wird gestört durch Reizung und Ausfälle, so dass Aggressionstrieb, Änderung des Sexualtriebs und der Instinktregulation vorkommen. Somatisch werden Fettsucht oder Magersucht, Poydipsie und Polyurie beobachtet. Triebstörungen stellen sich meist erst später ein. Verletzungen im [[Orbitalhirn]] führen zu dynamischen Störungen, Beschleunigung des Gedankenablaufes, Störungen der Affekte und des Taktes, Letzteres kann zum wirtschaftlichen Ruin führen, so dass derartige Verletzungen schlimmer sind als ein Gliedverlust. Die Begutachtung dieser Patienten gibt Kretschmer als sehr schwierig an.<ref>Siehe: Med. Klinik 49.2 (1954), 1417.</ref>
'''1958''' stellten [[O.H. Arnold]] und [[H. Hoff]] 2 Fälle vor, bei denen angenommen werden kann, dass organische Faktoren zu [[Schizophrenie]] führen können. In beiden Fällen führte eine Lungenentzündung zu einem typisch katatonen phantastischen Verwirrtheitszustand. Beide Patienten waren vor der [[Pneumonie]] anscheinend völlig unauffällig. In beiden Fällen konnte jedoch eine schizophrene Erbbelastung nachgewiesen werden. "Der organische, offenbar in der Intoxikation des Gehirns zu suchende Faktor war stark genug, um die beiden Patienten die Symptome einer schizophrenen Verwirrtheit hervorzurufen. Während aber bei dem einen Patienten nach Abklingen der [[Pneumonie]] eine völlige Heilung eintrat, ging der Verwirrtheitszustand des anderen in  eine schizophrene Prozeßpsychose über. Man kann daher annehmen, daß körperliche Faktoren ebenfalls zu einer Persönlichkeitszersprenung führen können und daß dann weitere Causalfaktoren dafür verantwortlich sind, ob nach Wegfall der organischen Auslösung Heilung eintritt oder eine [[Schizophrenie]] beginnt."<<ref>O.H. Arnold, H. Hoff: Synthese in der Schizophreniefrage. In: Med. Welt 53.1 (1958), 9.</ref>
'''1960''' beschrieb [[W. Klages]] die "Erkrankungen des [[Stirnhirns]]": "Die traumatischen [[Läsionen]] mit ihren unten zu schildernden vielfach charakteristischen Ausfallerscheinungen nehmen den ersten Platz unter den Affektionen des [[Stirnhirns]] ein. Es ist dabei für die Ausgestaltung der Symptomatik nicht ohne Bedeutung, ob vorwiegend die Stirnhirnkonvexität der das Gebiet des Orbitalhirns (d.h. des der Orbita aufliegenden basalen Stirnhirnanteils) betroffen ist (Kretschmer, Faust, Heygster, Leonhard). Offensichtlich ist das Stirnhirn überhaupt besonders empfindlich gegenüber Schädigungen jeglicher Art, wobei nicht ausgeschlossen ist, daß die biologische Eigenschaft des [[Stirnhirns]], als entwicklungsgeschichtlich jüngster Anteil des Gehirns, diese erhöhte Vulnerabilität bedingt. So ist z.B. bei einer Gewalteinwirkung von vorne (Schußverletzung ,Autounfall usw.) etwa in der Hälfte der Fälle mit Hirnprellungen an der Stoßstelle, d.h. im Bereich des Stirnhirns, und nur in 5% an der Gegenstoßstelle ([[Occipiatlhirn]]) allein zu rechnen, während es bei Gewalteinwirkungen von hinten fast regelmäßig zu Hirnprellungen an der Gegenstoßstelle, als am [[Stirnhirn]], kommt (Spatz Zülch). Ferner fand Tönnis bei 155 [[Encephalographien]] verschiedener traumatischer Hirnschäden in 30% eine ausgeprägte Erweiterung der Vorderhörner, woraus nicht zu Unrecht geschlossen wird, daß jede diffuse [[Hirnatrophie]] am [[Stirnhirn]] beginnt und somit an den Voderhörnern der Seitenventrikel ihren frühesten und stärksten Ausdruck findet (Tönnis Faust)."<ref name="Klages121">W. Klages: Erkrankungen des Stirnhirns. In. Med. Klinik 55.1 (1960), 121.</ref>
Die Persönlichkeitsveränderungen bei Erkrankung des [[Stirnhirns]] richten sich nach Lokalisation und Schädigung ([[Trauma]], [[Tumor]], [[Hirnatrophie]]). Operative Eingriffe hingegen zeigen im Anschluss nicht immer psychische Auffälligkeiten:<ref name="Klages121">W. Klages: Erkrankungen des Stirnhirns. In. Med. Klinik 55.1 (1960), 121f.</ref>
# Zur Psychopathologie der Schädigung des [[Stirnhirns]] <br>  Störung des Antriebs: Die Patienten zeichnen sich durch einen sehr geringen Eigenantrieb aus, während die Fremdanregbarkeit erhalten bleibt. Sie sitzen unbeteiligt herum. Die Stimmungslage ist gleichgültig. Es besteht eine farblose Zufriedenheit und Unbekümmertheit. <br>  Störung der Vorstellungsfähigkeit: Die Fähigkeit, sich etwas vorzustellen, geht verloren. Damit verändert sich die Zeitdimension. Vergangenheit schmilzt zu etwas Unbedeutendes zusammen. Für die Zukunft gibt es keine Planungen. Die feste Verankerung im Zeitfluss besteht nicht mehr. Für sie gibt es sozusagen nur den Augenblick. Wahllos wird alles wahrgenommen, was zu einer auffallenden Ablenkbarkeit führt. Eine Konzentration auf etwas gibt es nicht. Das kombinatorische und produktive Denken erlahmt. Die Phantasie lässt nach. Kritik und Urteilsfähigkeit sind erheblich gestört. <br>  Einem Menschen mit Verletzung des [[Stirnhirns]] ist die Vorstellungsfunktion in einer ganz bestimmten Weise verändert. Damit kommt es zu Desintegrationen, die den Bezug und Kontakt zu Mitmenschen wie auch zu Raum und Zeit betreffen können. Alle auf einen geordneten Vorstellungsablauf bezogene Denkleistungen (Kombination, Abstraktion, Differenzierung, Phantasie, Besinnung, Wertung) werden erschwert oder unmöglich. Der Kranke ist von seiner Umwelt isoliert.
# Zur Psychopathologie des [[Orbitalhirns]] <br>  Störung der dynamischen Steuerung: Von diesem Versagen können alle seelischen Gebiete betroffen werden, Gedankenabläufe, Affekte, Rede- und Handlungsfolgen. Manchmal ist der Ablauf der dynamischen Steuerung stoßweise. Es kommt zu einem Abriss der Gedanken, zu hart herausfahrenden Urteilen und heftigen, rasch verpuffenden Handlungsansätzen. Gelegentlich besteht ein beständiger Rededrang. <br>  Verschiebung der Affentskalen: Es kommt zum Verlust bestimmter affektiver Resonanzen. Nicht selten begegnen wir einer euphorischen Verstimmung, die ganz im Gegensatz zu der Wesensänderung der allgemeinen Hirntraumatiker steht. <br>  Dissoziierung zwischen Schmerzwahrnahme und personeller Resonanz: Schmerzen sowie andere positive und negative Reize, die physiologisch zur Steuerung des Gesamtverhaltens notwendig sind, werden kaum registriert. Auch bei groben, offenen Verletzungen des [[Orbitalhirns]] werden selten stärkere Klagen geäußert. Selbst einer entstellenden Gesichtsverstümmelung, wie sie besonders bei Verletzungen des [[Orbitalhirns]] vorhanden sind, stehen die Kranken meist gleichgültig und ohne Störung des Selbstwertgefühls gegenüber. <br>  Shpärische Desintegratiion: Erleben und Handeln können nicht mehr mit der Gesamtsituation zu einem ganzheitlichen Akt integriert werden. Es kommt zu Entgleisungen des Taktgefühles und der ethischen Steuerung, die als etwas Spezifisches bei Verletzungen des [[Orbitalhirns]] auftreten und meist als erstes dem sozialen Umfeld auffallen. Diese Störung führt oft zu privaten und beruflichen Schwierigkeiten.
"Es ist verständlich, daß bei den hier geschilderten charakteristischen Persönlichkeitsveränderungen, denen wir bei der Schädigung anderer Hirnteile nicht begegnen, auch die Gefahr krimineller Entgleisung solcher Patienten gegeben ist. Hierauf hat bereits Kleist hingewiesen. Faust, Hoheisel und Lauber berichteten vor allen Dinden von sexuellen Delikten."<ref name="Klages122">W. Klages: Erkrankungen des Stirnhirns. In. Med. Klinik 55.1 (1960), 122.</ref>
Bei den differentialdiagnostischer Betrachtung findet man bei diesen Verletzungen ein Nachlassen des Antriebs und mitunter auch [[Psychosen]]. Es handelt sich dabei immer um eine diencephale Antriebsschwäche, die der physiologischen Ermüdung gleicht, die aber nicht die Eigenheiten eine Asponntaneität bei erhaltener Fremderregbarkeit hat wie die Antriebschwäche bei Geschädigten des [[Stirnhirns]]. Schwer ist manchmal die Bewertung von Symptomen der allgemeinen Enthemmung. Solche Symptome der Enthemmung im Charakter und ethischem Verhalten finden sich auch bei chronischen Alkoholikern mit einem Persönlichkeitsabbau ([[Depravation]]). <ref name="Klages122"></ref>
{{Zitat|Nehmen wir alles zusammen, so lieft bei Stirnhirnerkrankungen der Akzent immer auf den Persönlichkeitsveränderungen, nicht dagegen primär auf eigentlichen Inteligenzstörungen. Das haben auch die sehr sorgfältigen Beobachtungen bei 300 stirnhirnoperierten und dann wieder nach Hause in ihr soziales Milieu entlassenen Patienten von Partridge gezeigt.<ref name="Klages122"></ref>}}
"In vielen erinnert das Verhalten der Stirnhirnkranken an das von Kindern, bei denen ja noch eine gewisse Unreife der jüngsten Abschnitte des Stirnhirns anzunehmen ist (Spatz)."<ref name="Klages122">W. Klages: Erkrankungen des Stirnhirns. In. Med. Klinik 55.1 (1960), 122f.</ref>


== Anhang ==
== Anhang ==

Aktuelle Version vom 21. September 2024, 07:48 Uhr


Neuronale Verletzungen nach Hirnregion gegliedert (2009)

Peter Dorner (2009)

Peter Dorner beschrieb im Jahr 2009 in seiner medizinischen Dissertation "Wann ist der Mensch tot? Medizinische, ethische und rechtliche Aspekte" im Kapitel "5. Neuroanatomische Grundlagen" einige neurologische Ausfälle nach den Hirnregionen:[1]

  • Verlängertes Mark und Brücke
    Das verlängerte Mark (Medulla oblongata) mit den lateral anschließend die Oliven sowie der Brücke (Pons) ist sehr komplex. Unter anderem liegen dort Hirnnervenkerne der Nerven III-XII. "Dieser Bereich des ZNS ist desweiteren eine wichtige Umschaltstelle zwischen Großhirn, Kleinhirn und der Peripherie und ist somit für den neuronalen Schaltkreis von großer Wichtigkeit. [8]
  • Mittelhirn
    "Üblicherweise wird die Medulla oblongata, der Pons und das Mittelhirn (Mesencephalon) gemeinsam als der Hirnstamm bezeichnet, zum Teil werden auch Thalamus und Hypothalamus noch dazugerechnet." Im Mittelhirn befinden sich wichtige Leitungszentren der Seh- und Hörbahn. Desweiteren gibt es zwei große Kernkomplexe, der Nucleus ruber und die Substantia nigra, welche motorische Zentren darstellen. Das bekannte Parkinson-Syndrom wird beispielsweise durch einen Ausfall der Substantia nigra verursacht. Die Formatio reticularis besteht aus einem Netz aus Nervenkernen, die für lebensnotwendige Funktionen verantwortlich sind, wie zum Beispiel das Atemzentrum, das Kreislaufzentrum, das Brechzentrum oder das Wach-Schlaf-Zentrum. [9]
  • Kleinhirn
    Das Kleinhirn "ist das wichtigste Zentrum zur Regulation der Motorik, genauer gesagt der Stützmotorik, der Blickmotorik, der Zielmotorik sowie der Sprachmotorik." [9]
  • Zwischenhirn
    Das Zwischenhirn besteht aus 4 große Bereiche, den Thalamus, Hypothalamus, Metathalamus und Epithalamus. [9-10]
  • Das Großhirn besitzt eine linke und eine rechte Hälfte, die über den "Balken" (Corpus callosum) verbunden sind. Es besteht aus einer äußeren grauen Substanz, der Hirnrinde, in der die Nervenzellen liegen, und einer inneren weißen Substanz, dem Hirnmark, in der sich die Nervenfasern mit ihren Markscheiden befinden. - Das Großhirn ist in mehrere Lappen unterteilt, dem Frontal-, Parietal-, Temporal- und Okzipitallappen. Die Oberfläche des Hirns wird durch zahlreiche Windungen (Gyri) und Furchen (Sulci) gebildet, welche einer Oberflächenvergrößerung dienen. Als Basalganglien werden Kerne bezeichnet, die sich im Marklager befinden und denen eine zentrale Rolle bei der Regulation der Motorik zukommt (Nucleus caudatus, Putamen, Pallidum, Nucleus subthalamicus, Substantia nigra (Mittelhirn)). Das limbische System ist für unsere Emotionen, für unseren Antrieb, das Lernen und die Motivation entscheidend.
    • Frontallappen
      Im Frontallappen liegt eine für unsere Motorik sehr wichtige Region, der Gyrus praecentralis, welcher von dem davorliegenden prämotorischen Kortex unterstützt wird. Er fungiert als Ursprungsort für die meisten unserer motorischen Bahnen. Schädigungen desselbigen führen zu distalen Paresen. Im Gyrus frontalis inferior ist die sogenannte Broca-Region, unser motorisches Sprachzentrum. Dieses ist für Wortlaut und Satzbau verantwortlich, bei einem Ausfall kommt es zur motorischen Aphasie (Sprache verlangsamt, Sätze verkürzt). Der präfrontale Kortex ist für höhere geistige und psychische Prozesse verantwortlich. Schäden in diesem Bereich können zu einer Persönlichkeitsveränderung führen. [11]
    • Parietallappen
      Im Parietallappen endet ein Großteil unserer sensiblen Bahnen. Dortige Ausfälle führen zu Störungen der Wahrnehmung von Berührungs-, Wärme-, Temperatur-, Schmerz- und Tastreizen. Ein weiteres Areal der Gyrus angularis, ist für Lesen und Schreiben zuständig, ein anderes Arealfür unsere räumliche Wahrnehmung und Orientierung. [11]]
    • Temporallappen
      Im Temporallappen, in der primärem Hörrinde, enden die Hörbahnem und führt zu einer Bewusstwerdung von Tönen und Klängen. Lateral davon liegt die Wernicke-Region, unser sensorisches Sprachzentrum.

Bei einer Störung in diesem Bereich ist das Sprachverständnis gestört, d.h. man kann zwar flüssig sprechen, aber es kommt zu sinnentleerten Sätzen. [12]

    • Okzipitallappen]
      Im Okzipitallappen befindet sich die primäre Sehrinde und stellt den letzten Abschnitt der Sehbahn dar, welche in der Retina im Auge beginnt. Störungen in der Sehrinde führen zu einer Blindheit in jenem Areal der Netzhaut, welches auf den zugehörenden Anteil der Sehrinde projiziert. [12]

Aline Schöller (2015)

Aline Schöller beschreibt in ihrer medizinischen Dissertation "Der Hirntod als Todeskriterium und Voraussetzung für eine Organtransplantation: Die Entwicklung der ethischen Diskussion unter Berücksichtigung aktueller neurowissenschaftlicher Erkenntnisse" die Ausfälle bei neuronalen Verletzungen im Gehirn, entsprechend der Hirnregionen.[2]

  • Hirnstamm (Truncus cerebri)
    Im Hirnstamm sind Kerne für die Kontrolle der Atmung, des Kreislaufs und des Nies-, Husten- und Schluckreflexes, sowie die Steuerung von Übelkeit und Erbrechen (Brechzentrum). "Verletzungen im Bereich der Medulla führen meist zum Tode da lebenswichtige Grundfunktionen wie die Kreislauftätigkeit beeinträchtigt werden." [21]
  • Kleinhirn (Cerebellum)
    Das Kleinhirn ist somit sehr wichtig für die Koordination und Feinabstimmung von Bewegungsabläufen, es stabilisiert Gang und Stand, beeinflusst den Muskeltonus und gewährleistet die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts. Bei Kleinhirnstörungen kann es daher, je nach befallenem Gebiet, z.B. zu unkoordiniertem Gang, Fallneigung oder Intensionstremor kommen." [22]
  • Thalamus
    "Der Thalamus, bestehend aus mehreren Kerngebieten, ist die letzte Schaltstelle für nahezu alle sensiblen und sensorischen Informationen, die zum Großhirn gelangen und wird deshalb auch als Tor zum Bewusstsein bezeichnet. ... Über seine anteriore Kerngruppe hat der Thalamus Verbindungen zum limbischen System, das neben der Steuerung des Hypothalamus an Mechanismen beteiligt ist, die komplexe Verhaltensweisen sowie das Gefühlsleben und Gedächtnis des Menschen beeinflussen." [23]
    • Metathalamus
      Der Metathalamus steht mit der Hörrinde und der Sehrinde in Verbindung [23]
    • Epithalamus
      Der Epithalamus wirkt in der Epiphyse mit der Produktion von Melatonin am Entstehen des zirkadianen Rhythmus mit. [23]
    • Hypothalamus
      Der Hypothalamus ist als Steuerzentrum dem autonomen und hormonellen System übergeordnet, zu seinen Aufgaben gehört beispielsweise die Aufrechterhaltung der Homöostase und die Steuerung von Parasympathikus und Sympathikus. Zum Hypothalamus gehören mehrere Bahnsysteme, die Teil des limbischen Systems sind, wie z.B. der Fornix. [23]
    • Hypophyse
      Die Hypophyse vorgeschaltet, zum einen produziert er mit Oxytocin und Vasopressin Hormone, die in der Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen) freigesetzt werden, zum anderen gibt er Steuerhormone ab, die dann im Hypophysenvorderlappen zur Produktion von Effektorhormonen und glandotropen Hormonen führen. [23]
  • Großhirn
    Makroskopisch betrachtet setzt sich das Großhirn aus zwei symmetrischen Hemisphären, die über den Balken (Corpus callosum) miteinander verbunden sind, zusammen. Es besteht aus der Großhirnrinde (Cortex cerebri) und dem Großhirnmark. Als Basalganglien werden Kerne bezeichnet, die im Marklager liegen und vorwiegend aus neuronalen Somata bestehen. [23]
    • Frontallappen
      Das Broca-Areal, verantwortlich für die Sprachmotorik und Artikulation, befindet sich im Stirnlappen. Bei einer Störung in diesem Bereich ist es dem Betroffenen trotz Sprachverständnis und erhaltener Muskelfunktion nicht möglich flüssig zu sprechen, es liegt eine sogenannte motorische Aphasie vor. [24] Im Frontallappen sind Zentren für die Kontrolle von Emotionen und des Sozialverhaltens von Bedeutung. Ihre Schädigungen können zu einer Persönlichkeitsveränderung führen. [25]
    • Parietallappen
      Im Parietallappen enden sensible und sensorische Fasern aus der kontralateralen Körperhälfte. Ausfälle in diesem Bereich des Kortex können beispielsweise zu Fehlwahrnehmungen von Berührung, Schmerz oder Temperatur führen. [25]
    • Okzipitallappen
      Im Okzipitallappen ist vorwiegend das visuelle System zu finden. Die primäre Sehrinde stellt den letzten Abschnitt der Sehbahn dar, liegt hier ein Defekt vor kommt es zur Rindenblindheit, der Patient hat keine visuellen Sinneseindrücke mehr. Läsionen in der sekundären Sehrinde führen zur sogenannten Seelenblindheit. Der Betroffene kann alles sehen, das Gesehene jedoch nicht benennen.[25]
    • Temporallappen
      Im Temporallappen sind die primäre und sekundäre Hörrinde sowie das Wernicke-Areal, unser sensorisches Sprachzentrum. In der primären Hörrinde endet die Hörbahn und einzelne Frequenzen gelangen ins Bewusstsein. Ein Ausfall führt zur Rindentaubheit. Störungen im Wernicke-Areal dagegen führen dazu, dass Sprache gehört, jedoch nicht verstanden werden kann, zu vergleichen ist dies mit einer nicht gelernten Fremdsprache. Da eigene Formulierungen nicht verstanden werden, leidet auch die eigene Sprache, es kommt zur sensorischen Aphasie. [25]

Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren (1965)

Stirnhirn Konvexität Stirnhirn Basis Hypophyse Zwischenhirn Zentralregion Temporallappen Partialregion Okzipitalregion Kleinhirn, Hirnstamm
Verdachtszeichen
Kopfschmerzen selten, spät häufiger Stirn und Augen selten spät Φ Φ früh (Nacken, Stirn)
Erbrechen selten selten bei Ventrikelblockade erst spät bei erhöhtem Blutdruck früh, häufig (nüchtern)
Augen(-hintergrund) Stauungspapille (StP) spät (einseitiger) Visusverfall Exophthalamus? Visus herabgesetzt, bitemproale Gesichtsfelddefekte selten StP früher, opt. Halluzination? homonyme Hemianopsie Quadranten-
anepsie		 Heminanopsie, opt. Halluz. StP früh, Nystagmus Abduzensparese?
Bewusstsein (Antriebsmangel) (Enthemmung?) früh eingeschränkt Einschränkung stets Zeichen von erhöhtem Hirndruck! phasenhaft reduziert
diagnostische Hinweise
Krampfanfälle häufig (fokal?) Φ früh, fokal, Jackson, Gegenseite, Dämmerattacken, generalisiert? Aura (veget., olfakt.) sensible Jackson d. Gegenseite selten Streckkrämpfe (bedrohlich!)
Hirnnerven-
störung		 Fazialis? Olfaktorius? Optikusatrophie? Optikus! Fazialis, Hapoglossus? Okulomot, Abduzens, Trigeminusreizung? Φ Φ Abduzens, Okulomot, Trochlearis, (Kornealreflex?)
Motorische Störungen Aphasie (motor.) Zwangs-, Nachgreifen Φ Parese, Plegie (Gegenseite) amnestische Aphasie (bei Tumor links) Φ Ataxie, Koorinat.-Störung (Herdseite)
Sensible Störungen Φ Φ Φ möglich Hemiphypästesie Lokalisationsstörung (Gegenseite) Φ Φ (Parästhesien?)
Psychische Störungen Antriebsmangel Enthemmung, Euphorie Stumpfheit, Schlafsucht, delirante Phasen Φ Merkschwäche + Korsakow, (paranoide Verstimmung) Φ Φ Benommenheit durch Hirndruck
Besonderheiten Konjugierte Kopf- Blickwendung "Witzelsucht" NNR-Insuffizien! Φ Olfakt. + opt. Aura b. Anfäll. Rindentaubheit? Agnosie, Alexie, Agraphie Seelenblindheit skandierende Sprache
klinische Untersuchung
Röntgen Kalkschatten? Basis verdickt? Sella erweitert Kalkstippchen Suprasellär? grobflächig-streifige Kalkschatten (Kortex, Mark, Plexus), Kalottendestruktionen? Pinealis verschoben Nahtsprengung (Kind), Wolkenschädel, Sella rarefiziert?
Arteriographie Anterioranfang ausgebucht, evtl. verschoben Tumoranfärbung? Turmoranfärbung, Anterior-Gesamtverschiebung zur Gegenseite (Fernsymptom) Φ Anteriorbogen bei Hydrozephalus werweitert
Enzelphelographie Füllungsdefekt, Seitenverschiebung (FS) Aussparung im 3. Ventrikel FS des Seitenventrikels FS des Tempforalhorns FS des Trigonum FS des Hirnterhorns nur Ventrikulographie! Hydrozephalus des 1.-3. Ventr. Aquädukt verschlossen?
EEG Herdbefund, Krampfwellen? beiderseits Zwischenwellen einseitiger Herdbefund (Delta-Wellen), halbseite Verlangsamung evtl. diffuse Verlangsamung
Krampfspitzen? Spitze-Wellenkomplex? Φ α-Verminderung

Verdachtszeiten und klinische Hinweise auf intrakaniellen Prozess[3]

Hirntumore treten gegenüber anderen Erkrankungen mit 1:10.000 eher selten auf. "Es ist vielleicht von Interesse, daß von 580 fortlaufend registrierten Tumoren (...) über 10% anfänglich als nervöse Erschöpfungszustände, als pseudoneurasthenische Bilder, als Psychopathien und sogar als Psychosen verkannt werden."[4]

"Der wichtigste Schritt zur Erkennung eines Hirntumors ist der Verdacht auf seine Existenz."[4]

"Erbrechen als Frühzeichen wird vor allem bei Kleinhirntumoren beobachtet. Intermittierend auftretendes Erbrechen ohne Übelkeitsgefühl oder sogar bei gutem Appetit ist besonders verdächtig auf eine zentrale Auslösung."[4]

"Die Stauungspapille ist in den allermeisten Fällen akutes Zeichen für eine intrakranielle Drucksteigerung. Der Nystagmus ist ebenfalls in der überwiegenden Zahl der Fälle bedingt durch einen raumbeengenden Prozeß. Treten Krampfanfälle im mittleren Lebensalter erstmalig auf, so sind sie fast immer durch eine Neubildung des Hirnes bedingt. ... Jeder Patient mit epileptischen Anfällen, einerlei ob lokalisierte, halbseitige oder generalisierte Krampfanfälle auftreten, muß unbedingt so rasch als möglich durch das EEG, evtl. auch durch Luftenzephalogramm und Arteriographie genauestens untersucht werden, um einen Hirntumor noch rechtzeitig erkennen zu können. Ganz besonders gefährlich sind Streckkrämpfe, meiest ein erster Hinweis für einen raumbeengenden Prozeß des Kleinhirns oder eine Abflußbehinderung des Hirnwassers. Hier besteht immer die Gefahr einer Lähmung im Bereich des Atemzentrums oder der Kreislaufzentren. Kommt es neben Krämpfen noch zu füchtigen oder manifesten Störungen der Motorik, evtl. auf einer Seite des Körpers, dann ist die Ursache fast immer ein Tumor und nur in sehr seltenen Fällen ein Gefäßverschluß oder eine Zerebralsklerose. Motorische unnd sensible Störungen treten bei Großhirntumoren immer auf der gegenüberliegenden Seite auf; bei Kleinhirnprozessen kommt es zu gleichseitigen Störungen; hier stehen jedoch im Vordergrund Ataxie, Schwindel, Kooriinationsstörungen, zusammen mit Pyramidenbahnstörungen, evtl. Schluck- und Stimmlähmungen."[4]

"Wichtig sind weiter Bewußtseins- und psychische Störungen, da gerade sie vom lange behandelnden Hausarzt eher erkannt und richtiger beurteilt werden können als vom klinischen Arzt, der den Patienten aus früherer Zeit nicht kennt. Nicht die schweren organischen Einschränkungen des Bewußtseins mit Benommenheit oder Schlafsucht, nicht die groben Auffälligkeiten, die den Verdacht auf eine Geisteskrankheit lenken, sind entscheidend für die Frühdiagnose eines Hirntumors, gerade die langsamen Veränderungen des früheren Patiententyps, also ein Nachlassen der Leistungsfähigkeit, ein erhöhtes Schlafbedürfnis bei sonst aktiven Patienten, eine gleichgültige Nachlässigkeit bei sonst akkuraten und eher pedantischen Patienten oder auch eine karikaturhafte Verzerrung der früheren Einstellung müssen den Verdacht auf das Vorliegen eines intrakraniellen raumbeschränkenden Prozesses erwecken. ... Vor allem Tumoren im Stirnhirn, in der Nähe des Balkens und der Hypophysenregion zeigen frühzeitig psychische Veränderungen (...)."[5]

"Temprament- und Charakteranomalien sind dann nicht Folge einer endogenen Störung, sondern entstehen durch den Druck des wachsenden Tumors auf das Gesamtgehirn. Die mit der Hirnorganischen Schädigung verbundene Entgleisung der innerseelischen Harmonie ähnelt den symptomatischen Psychosen bei bestimmten körperlichen Erkrankungen. Walter-Buel (...) fand bei 600 Hirntumoren vor der Behandlungseinleitung in 70% psychoorganische Störungen. Corboz (...) stellte bei 52 Kindern der gleichen Versuchsreihe sogar 92% 'psychische Veränderungen irgendwelcher Art' fest."[5]

"Fast immer beginnen intrakranielle Prozesse uncharakteristisch ('Tumorpsyche'): Verlangsamte Auffassung, gestörte Merkfähigkeit und herabgesetze Aufmerksamkeit sind gekoppelt mit depressiver Verstimmung bei gutem Kontakt, Unstetheit im Handeln und Reagieren, Einschränkung der Bewußtseinsklarheit und gelegentlich mit Ideenflucht und Konfabulationen. Fortgeschrittene Stadien des zunehmenden intrakraniellen Druckes zeigen mehr apatisch-lethargische Zustände oder erregte und delirante Symptome."[5]

"Prozesse im Bereich des Stirnhirns zeigen eher einen Verlust des Eigenantriebs bei erhaltener Fremdanregbarkeit. Dazu kommenn häufig eine Vergröberung oder auch eine Abflachung der Gesamtpersönlichkeit. Die Aspontaneität, also die herabgestzte Initiative und Willensleitung, ist häufiger bei Schädigung der Stirnhirnkonvexität; bei Prozessenn im Bereich der Stirnhirnbasis (Orbitalhirn) herrschen Triebenthemmung, Asozialität, Verhaltens-Diskkontinuität, Ausfall der selbstkritischen Einstellung und der affektiven Bindung vor. Selbst Manie-ähnliche Zustände sind (z.B. bei Olfaktorius-, Keilbein- und suprasellären Meningiomen) bekannt, deshalb fanden sich bei den oben genannten postmortalen Untersuchungen auch am häufigsten Stirnhirntumoren."[5]

"Bei Ausdehnung derartiger medio-basaler Prozesse bis zum Zwischenhirn herrschen neben Auffassungsschwierigkeiten und mnestischen Lücken sehr häufig Apathie, Schlafsucht, oder narkoleptische Zustände vor; im Wachzustand impnieren eine leere Euphorie, eine Perseverationstendenz und eine fehlende Zuwendung. Auch eine Senkung des gesamten energetischen Niveaus sowie eine Hemmung der Triebe und Affekte sind meist nicht zu verkennen. ... Bei Ausdenung des Prozesses bis zum Stammhirn kommt es neben einer körperlichen Akinese zu einer Denkverlangsammung (psychischer Rigor), zu psycho-reaktivem Antriebsmangel und vegetativen Begleiterscheinungen, wie sei vor allem bei (postenzephalitischen) Parkinson-Patienten bekannt sind."[6]

"Tumoren in der Nähe der Zentralregion werden noch am ehesten erkannt, da mororische oder sensible Defizit-Erscheinungen auf der Gegenseite, früh einsetzende Krampfanfälle - sie können fokal, Jackson-artig oder generalisiert sein - und agnostische, apraktische und aphasische (auf der dominanten Hemisphäre) Störungen eindeutig auf den Neubildungsprozeß hinweisen. Schwerer ist die Erkennung okzipital gelegener Hirntumoren (sie sind im ganzen gesehen selten), sie geben oft Anlaß zu Rinden- und Seelenblindheit."[6]

"Für die Diagnostik von Schläfenlappentumoren und den gerade hier häufigen degenerativ-zystischen Prozessen (z.B. nach Geburtsschaden) spielen für die Praxis die Erkennung und richtige Eingliederung der kurzdauernden Aufmerksamkeitsstörungen (Dämmerattacken), fälschlich Absencen genannt) ohne Hirnstützen eine Rolle. Sie sind häufig mit Unruhe, Geruchsaura und vegetativen Mißempfindungen verbunden. Kommt es zu Aphasie, so ist hier das Wort-Verständnis gestört (nicht wie bei Tumoren der Sthirnhirnkonvexität die Sprechmotirik!), eine sofortige kliniische Klärung ist wie bei allen Anfällen ratsam und dringlich."[6]

"Im ganze gesehen muß man mit der Zuordnung bestimmter psychischer Veränderungen zu einem bestimmten Hirngebiet vorsichtig sein."[6]

Anhang

Anmerkungen


Einzelnachweise

  1. ↑ Peter Dorner: Wann ist der Mensch tot? Medizinische, ethische und rechtliche Aspekte. (med. Diss.) Graz 2009.
  2. ↑ Aline Schöller: Der Hirntod als Todeskriterium und Voraussetzung für eine Organtransplantation: Die Entwicklung der ethischen Diskussion unter Berücksichtigung aktueller neurowissenschaftlicher Erkenntnisse. (med. Diss.) Tübingen 2015.
  3. ↑ W. Umbach: Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren. In: Med. Klinik 60 (1965), 381.
  4. ↑ a b c d W. Umbach: Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren. In: Med. Klinik 60 (1965), 380.
  5. ↑ a b c d W. Umbach: Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren. In: Med. Klinik 60 (1965), 382.
  6. ↑ a b c d W. Umbach: Klinische Zeichen und psychische Veränderungen bei Hirntumoren. In: Med. Klinik 60 (1965), 383.
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