D/A/CH

Zusammenfassung von "Deutschland, Österreich, Schweiz".

In diesen Ländern ist der Hirntod als Gesamthirntod definiert, d.h. es muss Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm abgestorben sein, damit jemand als hirntot gilt.

Allgemeines

Dokumente aus D/A/CH

	Deutschland	Österreich	Schweiz
Definition Hirntod	§ 3 TPG	Oberster Sanitätsrat (2013)	Art. 9 TxG
Transplantationsgesetz	TPG (1997)	OTPG	TxG (2004)
Richtlinie zur HTD	BÄK 1982 BÄK 1986 BÄK 1991 BÄK 1997 BÄK 1998 BÄK 2015 BÄK 2022	Richtlinie NHBD	SAMW 1969 SAMW 1981 SAMW 1989 SAMW 1996 SAMW 2005 SAMW 2011 SAMW 2017 F G a
Intensivmedizinische Maßnahmen		Maßnahmen	Maßnahmen 1 Maßnahmen 2
Gespräch mit Hinterbliebenen		Kommunikation
			Es gibt nur einen Tod
Mitteilungen / News			Swisstransplant News

Entwicklung der Todesdefinition "Hirntod"

Jahr	Deutschland	Österreich	Schweiz
1968	Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie verfasste eine eingehende Beschreibung der Todeszeichen.
1969	Die Deutsche EEG-Gesellschaft empfahl den Hirntod als Bestimmung der Todeszeit.
1978	Die Bundesregierung legte einen Entwurf zum TPG vor und scheiterte am Gesetzgebungsverfahren.
1979	Die BÄK gab die Ausarbeitung einer "Entscheidungshilfe zur Feststellung des Hirntodes" in Auftrag.
1982	Die BÄK gab die Entscheidungshilfe zur HTD heraus.
1983	Deklaration des Weltärztebundes zur Definition des Todes
1986	BÄK: Entscheidungshilfe zur HTD - 1. Fortschreibung
1990	Gemeinsamer Text der beiden großen christlichen Kirchen.
1991	BÄK: Entscheidungshilfe zur HTD - 2. Fortschreibung
1996			Richtlinie zur HTD trat in Kraft.
1997	BÄK: Entscheidungshilfe zur HTD - 3. Fortschreibung Verabschiedung des TPG.	OSR: Richtlinie zur HTD trat in Kraft. 22.11.97
1998	BÄK: Richtlinie zur HTD - 3. Fortschreibung; sprachlich überarbeitet
2004			Verabschiedung des TxG
2005		Am 17.12.2005 wurde ein Update der HTD beschlossen.
2011			Richtlinie zur HTD trat in Kraft. SAMW: Es gibt nur einen Tod
2013		OSR: Richtlinie zur HTD trat in Kraft. 16.11.13
2015	Der DER brachte "Hirntod und Organspende" heraus. Das BMG setzt die 4. Fortschreibung der HTD in Kraft. Die DBK brachte die Arbeitshilfe "Hirntod und Organspende" heraus.

Sonstiges

	Deutschland	Österreich	Schweiz
obere Altersgrenze	unbegrenzt	90 Jahre	unbegrenzt
untere Altersgrenze A	16 Jahre		16 Jahre
untere Altersgrenze B	14 Jahre	14 Jahre
untere Altersgrenze C	ab 37. SSW		ab 28. Tag / ab 44. SSW
Regelung	Zustimmungsregelung bis 2012 Erklärungsreglung seit 2012	Widerspruchsregelung seit 1957
Organvermittlung	Eurotransplant	Eurotransplant	Swisstransplant
1. Nieren-TX		1965
1. Leber-TX		1972
1. Pankreas-TX		1979
1. Herz-TX		1983
1. Herz-Lungen-TX		1985
1. Lungen-TX		1987
1. Darm-TX		1989

Österreich

1981 sind in Österreich 108 TX dokumentiert (nur abdominelle Organe), 1982 bereits 164 TX (ebenfalls nur Niere, Leber, Pankreas), 1984 bereits 266 TX, 1989 schon 534 TX und im Jahr 2017 inzwischen 789 TX.

https://www.arztnoe.at/fuer-aerzte/aerztliche-taetigkeiten/gemeindeaerzte

Schweiz

• http://www.dca.ch/fileadmin/dateien/dokumente/donor-information-form.pdf
• http://www.dca.ch/fileadmin/dateien/dokumente/VI-organ--und-gewebeentnahme.pdf

Die Schweiz nutzt die wenigen zur Verfügung stehende Organe sehr sinnvoll:

• Organe von HIV-Spendern werden an HIV-Patienten vermittelt
• Organe von Hepatitis-Spendern an Hepatitis-Patienten vermittelt
• 5 Jahre rückfallfreien Krebs gilt als geheilt und kann transplantiert werden
• Herztote (DCD) sind als Spender möglich
• Suizidierte Menschen sind als Spender möglich

Die Schweiz ist zur Organspende auf verschiedenen Ebenen aktiv:

• Die Kantone sind per Gesetz verpflichtet, auf jede anerkannte Intensivstation einen sogenannten lokalen Koordinator zu haben.
• Swisstransplant bieten Kommunikationskurse für Ärzte und Pflegepersonal an, in denen es vorallem um das Thema Organspende und Angehörigenbetreuung geht.
• Mit Informationsständen an verschiedensten Anlässen (openair Konzerte, Kongresse , Präventa ect.) sensibilisiert Swisstransplant die Bevölkerung zum Thema Organspende und Transplantation.
• Zum nationalen Tag der Organspende am 28.09.2013 betreuen viele Spitäler Informationsstände.

Ablauf der DCD bei kontrolliertem Herztod: Die Organentnahme erfolgt nach einem Therapieabbruch. Diese Patienten sind in der Regel schwer hirnverletzt und es besteht keine Aussicht auf Heilung, der Hirntod nicht eingetreten. Ein Therapieabbruch wird mit den Angehörigen besprochen und wird oft auch von ihnen gewünscht. In einem weiteren Gespräch kann die Organspende angesprochen werden. Wenn eine Zustimmung erfolgt, wird die Therapie geplant abgebrochen. Wenn der Patient innerhalb einer Stunde verstirbt, können nach erfolgter Todesdiagnose (siehe: Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen, Kapitel 2.2) Organe zu Transplantation entnommen werden.

Die Hinterbliebenen der Organspender werden von den Transplantationskoordinatoren betreut. Die Hinterbliebenen können sich jederzeit bei der zuständigen Koordinatorin wenden.

Früher gültige Richtlinien

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesuche-bewilligungen/gesuche-bewilligungen-bereich-transplantation/bewilligungen-fuer-die-transplantation-menschlicher-organe.html

Hirntod

"Es gibt nur einen Tod"

Am 9.8.2011 brachte die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) einen Kommentar zu den zentralen Revisionspunkten der Richtlinien "Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtranspantationen" unter dem Titel "Es gibt nur einen Tod" heraus. Darin heißt es:

Grundsätzlich gibt es nur "einen Tod". Hingegen gibt es verschiedene Möglichkeiten, den Tod festzustellen. Die "klassische Methode" ist jene, bei welcher der Arzt die Todeszeichen (Totenflecken, Totenstarre) feststellt; da die Todeszeichen jedoch erst nach einer gewissen Latenz (20-60 Min.) auftreten, kommen sie in der Transplantationsmedizin nicht in Frage, da die Organe nach dieser Zeit nicht mehr funktionstüchtig wären. Entsprechend gilt in der Transplantationsmedizin der totale und irreversible Funktionsausfall des Gehirns (der sogenannte "Hirntod") als sicheres Zeichen dafür, dass ein Mensch tot ist.

Definitionen des Hirntods

Deutschland (§ 3 Abs. 2 TPG)

Der Hirntod ist "der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms."

Österreich Empfehlung zur Hirntoddiagnostik (2013). Kapitel 2

Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel er loschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes. Entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist der Hirntod identisch mit dem Individualtod eines Menschen.

Schweiz (Art. 9 TxG)

Der Mensch ist tot, wenn die Funktionen seines Gehirns einschliesslich des Hirnstamms irreversibel ausgefallen sind.

Diese Ländern definierten damit den Hirntod als Gesamthirntod und besitzen daher eine vergleichbare Hirntoddiagnostik.

Vergleich der HTD

Test	D 1997	D 2015	A 1997	A 2013	CH 1996	CH 2011
Voraussetzungen
keine Intoxikation	ja	ja	ja	ja	ja	ja
keine Relaxation	ja	ja	ja	ja	ja	ja
keine primäre Hypothermie	ja	ja	ja	ja	ja	ja
keine therapeutische Hypothermie		ja
keine Hypokaliämie	-	-		ja	-	-
kein metabolisches Koma	ja	ja	ja	ja	ja	ja
kein endokrines Koma	ja	ja	ja	ja	-	-
kein Schock	ja	ja	ja	ja	ja	ja
Klinische Diagnostik
Koma	ja	ja	ja	ja	ja	ja
Pupillen-Reflex	nein	nein	nein	nein	nein	nein
schlaffe Tetraplegie	-	-	ja	ja	-	-
okulozephaler Reflex	nein	nein	nein	nein	nein	nein
vestibulookulärer Reflex	-	nein	nein	nein	nein	nein
Ciliospinal-Reflex	-	-	nein	nein	-	-
Masseter-Reflex	-	-	nein	nein	-	-
Korneal-Reflex	nein	nein	nein	nein	nein	nein
Trigeminus-Schmerz-Reaktion	nein	nein	nein	nein	nein	nein
Pharyngeal-/Tracheal-Reflex	nein	nein	nein	nein	nein	nein
Atropin-Test	-	-	2 mg	2 mg	-	-
Apnoe-Test (mmHg)	>60	>60	>60	>60	>60	>60
Irreversibilitätsnachweis
Wiederholung nach ... Std.	12/72	12/72	12	12	6/48	-
Ergänzende Untersuchungen
Null-Linien-EEG (min)	30	30	30	30	-	-
AEP/SEP	nein	nein	-	-	-	-
Dopplersonographie	nein	nein	nein	nein	-	nein
Perfussionsszintigraphie	nein	nein	-	-	-	-
Zerebrale Angiographie	nein	nein	nein	nein	nein	nein

TX-Ablauf in D/A/CH

Für den Ablauf der Organtransplantation in D/A/CH gibt es eine eigene Seite.

Andere Länder

Spanien

Spanien	Deutschland
"Während die Organspende - und –transplantationsaktivitäten in Spanien in absoluten Werten zunehmen, zeigt sich relativ betrachtet innerhalb der letzten 10 Jahre keine weitere Steigerung. (2)"	In den Jahren 2006-2011 stagnierte die Zahl der Organspender in Deutschland. In den Jahren 2012-2016 fiel die Zahl der Organspender auf einen historischen Tiefstand ab. Siehe: Organmangel
"je nach Organ sterben sechs bis acht Prozent der Patienten auf der Warteliste bevor ein geeignetes Organ für sie gefunden wird. (2)"	Im Jahr 2015 starben auf der Warte in ca. 5% der Nieren-, ca. 20% der Herz-, ca. 15% der Lungen und ca. 30% der Leberpatienten. Siehe: Statistik/Deutschland
"Von Natur aus richten wir uns nach denjenigen, die etwas am besten machen, und sind bestrebt von ihnen zu lernen. Ziel des vorliegenden Projekts war es daher herauszufinden, welche Faktoren im Organspendeprozess zu besseren Ergebnissen führen. (2)"	Das schreibt eine Nation, die seit über 10 Jahren unangefochten die meisten Organspender pro Million Einwohner hat.
"Im Rahmen des Projekts der spanischen Nationalen Organisation für Transplantationen (ONT) zur weiteren Verbesserung der Organspende und Transplantationsmedizin („Plan Donación 40“) wird in Spanien eine Zahl von 40 Spendern pro Million Einwohner angestrebt."	In Deutschland hatten wir in den Jahren 2013-2017 etwa ein Viertel des von Spanien angestrebten Zieles. Deutschland kam in den letzten Jahrzehnten nie über 16 pmp hinaus. 20 pmp wäre für Deutschland eine Sensation, 40 pmp wohl eine Illusion.

Die ONT spricht für alle Entnahmekliniken folgende Empfehlungen aus:"

1. Die Anzahll der Mitglieder sowie die Zusammensetzung des Koordinationsteams orientieren sich am Bedarf an Organspendekoordination des jeweiligen Krankenhauses.
2. Alle Teammitglieder sollten Schulungen zur Transplantationskoorination sowie Kommunikationstraining erhalten.
3. Es sollte ein über einen längeren Zeitraum fest zusammengestelltes Koordinationsteam vorhanden sein.
4. Wenigstens ein Mitglied des Koordinationsteams sollte eine leitende Funktion innerhalb des Krankenhauses innehaben.
5. Es ist empfehlenswert, dass Koordinatoren ihre Koordinationstätigkeit nicht in Vollzeit ausüben.
6. Es muss ständig ein Koordinator mit Entscheidungsbefugnis für den Fall einer möglichen Organspende erreichbar sein (dienstliche Anwesenheit oder Rufbereitschaft).
7. Krankenhauskoordinatoren müssen volle Entscheidungsbefugnis haben.
8. Die Koordinationstätigkeit muss anerkannt und in geeigneter Weise honoriert und bei Aufstiegschancen berücksichtigt werden.
9. Das Koorindationsteam muss gute kollegiale Beziehungen zu allen Krankenhausmitarbeitern aufbauen und pflegen.
10. Das Idealprofil des Krankenhauskoordinators.
11. Ein spezielles Programm zur bestmöglichen Behandlung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung erhöht die Verlegungsrate möglicher Spender auf die Intensivstation.
    1. Die Erarbeitung, Implementierung und Durchführung eines derartigen Programmes zur Versorgung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung muss alle Stationen einbeziehen, auf denen diese Patienten außerhalb der Intensivstation versorgt werden.
    2. Auf Intensivstationen sollten Teamarbeit und Konsesentscheidungen gefördert werden, insbesondere bei Entscheidungen zur Behandlung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung, die als mögliche Organspender in Betracht kommen.
    3. Die Organspende sollte in den Leistungskatalog von Intensivstationen aufgenommen werden.
    4. Empfohlen wird diei Implementierung eines Protokolls zur Identifizierung von Patienten mit schweren Hirnschädigung und deren frühzeitige Meldung an die Intensivstation.
    5. Es sollte auch in einem Protokoll festgelegt sein, wann lebenserhaltende Maßnahmen eingestellt werden.
    6. Überprüfung zur Evaluierung und Überwachung der Effektivität der Spenderdetektion auf anderen Stationen und der Verlegung möglicher Spender auf die Intensivstation sowie zur Aufdeckung von Verbesserungspotential sind empfehlenswert.
    7. Der Einsatz der auf der Intensivstation verfügbaren Ressourcen sollte die Betreuung möglicher Organspender erleichtern.
12. Die Erarbeitung von Fortbildungen sowie Sensibilisierungs- und Aufklärungsmaßnahmen zur Organspende und Transplantation für Ärzte und Pflegekräfte auf Intensivstationen und anderen Stationen, die Patienten mit schweren Hirnschädigungen behandelt, wird empfohlen.
    1. Die Erarbeitung von Fortbildungseinheiten zum Bereich Organspende und Transplantation für Krankenhausmitarbeiter, die außerhalb von Intensivstationen mit der Betreuung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen betraut sind, ist sehr empfehlenswert.
    2. Mitglieder des Transplantationskoorinationsteams sollten den Stationen, die außerhalb von Intensivstationen Patienten mit schwerer Hirnschädigung betreuen, regelmäßig Besuche abstatten.
    3. Kontinuierliches Feedback über Organspenden und Transplantationen an die betroffenen Abteilungen außerhalb von Intensivstationen ist wichtig.
13. Alle Intensivmediziner müssen aktiv an der Identifizierung von möglichen Organspendern auf der Intensivstation mitarbeiten.
14. Zur Verbesserten Identifizierung möglicher Spender ist es empfehlenswert, dass der Krankenhauskoordinator den Verlauf aller Patienten mit schweren Hirnschädigungen weiter mitverfolgt.
15. Wichtig ist, dass sämtliche Intensivmediziner Verantwortung für die Hirntoddiagnostik sowie die klinische Beurteilung und Spendererhaltung übernehmen, allerdings immer in Abstimmung mit dem Transplantationskoordinator.
16. Dienst- und Bereitschaftspläne von Fachärzten für Neurologie, Neurochirurgie und/oder Neurophysiologie für die Hirntoddiagnostik müssen bekannt sein.
17. Im Krankenhaus sollte die Möglichkeit zur Durchführung transkranieller Doppleruntersuchungen gegeben sein.
18. Es müssen rund um die Uhr mikrobiologische und pathologische Laboruntersuchungen angefordert werden können.
19. Wichtig sind schriftliche Protokolle für die Identifizierung, Beurteilung und Erhaltung der Vitalfunktionen von möglichen Spendern sowie für die Hirntoddiagnostik.
20. Wichtig ist ein gutes Arbeitsklima und eine gute Kommunikation innerhalb der Intensivstation.
21. Wesentlich für den Erfolg sind Fortbildungsmaßnahmen für alle Mitarbeiter von Intensivstationen, die am Organspendeprozess beteiligt sind.
22. Das Gespräch mit den Angehörigen eines potentiellen Organspenders hat einen festen Ablauf und sollte so weit wie möglich im Voraus geplant werden.
    1. Das Gespräch mit den Angehörigen sollte niemals unvorbereitet erfolgen. Zu den Vorbereitungen gehört, dass der Koordinator vorab Informationen über die Familie einholt und plant, wo das Gespräch stattfinden und wie die Todesmitteilung erfolgen soll. Der Koordinator sollte die Familie rechtzeitig im Voraus zu dem Gespräch bitten und dafür sorgen, dass die für das Gespräch vorgesehenen Mitarbeiter zur Verfügung stehen und die sonstigen Vorbereiten getroffen sind.
    2. Eine Beschränkung der Zahl der Teilnehmer am Angehörigengespräch ist nicht angebracht. Alle für die Entscheidung wichtigen Personen sollten anwesend sein, und der Moderator sollte immer alle in die Diskussion einbeziehen.
    3. Die Moderatoren sollten immer ergebnisoffen vorgehen und sich immer um eine Zustimmung zur Organspende bemühen (mit Ausnahme von Fällen, in denen bereits definitiv feststeht, dass keine Transplantation zustande kommen wird). Die Dauer des Gesprächs sollte nicht vorab begrenzt werden.
    4. Ganz wichtig ist es, in dem Gespräch eine professionelle, helfende Beziehung herzustellen, damit die Angehörigen das für die Akzeptanz einer Organspende nötige Vertrauen aufbauen können. Die hierfür nötigen Kommunikationsstrategien muss der Gesprächsmoderator kennen und anwenden können.
    5. Das Angehörigengespräch ist strukturiert und läuft in mehreren aufeinanderfolgenden Phasen ab: Gesprächseröffnung, Todesmitteilung, Bitte um Zustimmung zur Organspende sowie Abschluss. Diese Reihenfolge sollte immer eingehalten werden, und es ist wichtig, dass die Familienangehörigen zunächst verstehen, dass ihr Angehöriger verstorben ist, bevor die Bitte um Zustimmung zur Organspende geäußert wird.
    6. Die Todesmitteilung sollte durch den behandelnden Arzt erfolgen, der auch alle Fragen der Angehörigen beantwortet. Zur Form der Mitteilung gibt es keine klare Empfehlung, z.B. ob lediglich die Tatsache des Todes mitgeteilt oder ob gesagt werden soll, dass der Patient hirntot ist.
    7. Die Bitte um Zustimmung zur Organspende sollte direkt, deutlich und in einfachen Worten erfolgen. Dabei kann der Koordinator die Organspende als Möglichkeit, Recht, Privileg oder Chance, anderen zu helfen, ansprechen. Die Bitte darf immer erst vorgetragen werden, wenn die Familienmitglieder verstanden haben, dass ihr Angehöriger tot ist.
    8. Bei Ablehnung der Organspende kann versucht werden, die Familie umzustimmen. Die Familie signalisiert, wann für sie das Gespräch beendet ist.
    9. Unabhängig vom Ausgang in Bezug auf die Organspende sollte das Gespräch mit Beileids- und Sympathiebekundungen ausklingen, wobei die helfende Beziehung bis zuletzt aufrechterhalten werden sollte.
    10. Wenn Angehörige ihre Zustimmung zur Organspende gegeben haben, sollte ihnen einige Tage später in einem Brief oder Anruf hierfür Dank ausgesprochen werden.
    11. Das Angehörigengespräch wird dokumentiert und anschließend ausgewertet und zwar insbesondere im Fall einer Ablehnung.
23. Koordinatoren müssen für das Moderieren von Angehörigengesprächen geschult sein.
    1. Der Arzt, der die Todesnachricht überbringt, sollte mit Techniken zur Überbringung schlechter Nachrichten vertraut sein.
    2. Die Koordinatorenteams müssen über Erfahrungen im Moderieren von Angehörigengesprächen verfügen und Weiterbildungen zu allen Aspekten des Gesprächs durchlaufen haben.
    3. Es gibt keine klaren Empfehlungen zum Idealprofil der als Vermittler hinzugezogenen Personen.
24. Es müssen die entsprechenden Räumlichkeiten und sonstige Ressourcen für die Durchführung von Angehörigengesprächen vorhanden sein.
    1. Das Gespräch sollte immer in einem separaten Raum stattfinden, und es sollten einige weitere Gegebenheiten erfüllt sein.
    2. Es wird empfohlen, das Angehörigengespräch am Morgen, bei Tageslicht, zu führen.
    3. Wenn den Angehörigen weitere Unterstützung angeboten werden kann, darf dies nicht als Anreiz für eine Zustimmung zur Organspende oder zur Umstimmung im Falle einer Ablehnung der Organspende in Aussicht gestellt werde.
25. Sonstige Empfehlungen oder Vorschläge
    1. Wünschenswert wären Unterstützung und Beratung bei religiösen, sprachlichen und sonstigen Problemen im Angehörigengespräch.
    2. Die helfende Beziehung bietet eine große Unterstützung für die Angehörigen. Sie sollte nicht nur in der Organspendesituation zur Anwendung kommen.

USA

	Quelle 1	Quelle 2	Quelle 3
Protokoll der HTD	health.ny.gov 2011	pediatrics 2011	guideline.gov 2010
PDF zur HTD	neutocritical	arora.org	aacn.org HTD
Apnoe-Test	Apnoe 2009	Apnoe 2001