Patientenverfügung und Organspende

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	Normales Leben Tödliches Ereignis Patientenverfügung Herztod Hirntod Intermediäres Leben Biologischer Tod	Normales Leben Tödliches Ereignis Hirntod Intermediäres Leben Organspende Herztod Biologischer Tod

Darstellung des Problems

Tödliches Ereignis

Es erfolgt ein tödliches Ereignis, das eine Einlieferung in eine Klinik zur Folge hat.

Die häufigsten Ursachen:	Anteil	p/s	Abstand
Hirnblutung	ca. 55%	p	12 h
Schädelhirntrauma	10-20%	p	12 h
Herzstillstand	10-20%	s	72 h
Hirninfarkt	10-20%	p	12 h
p = primäre Hirnschädigung	Abstand
s = sekundäre Hirnschädigung

Es gibt vier Hauptursachen, die zum Hirntod führen: 56,2% massive Gehirnblutung, 15,5% Herzstillstand, 15,2% Schädelverletzung (Unfall) und 12,4% Hirninfarkt (massiver Schlaganfall). (Quelle: Jahresbericht der DSO 2012) Seit vielen Jahren sind dies zusammen über 98% der Ursachen. Alle vier Hauptursachen erfolgen ohne Vorzeichen und versetzen den Menschen mit diesem Ereignis binnen Sekunden(bruchteilen) in einen komatösen Zustand, der schließlich im Hirntod endet. Daher ist es wichtig, den OSA vorher auszufüllen.

Zwischen den vier Hauptursachen und der Feststellung des Hirntods liegen meist 3 bis 7 Tage. In dieser Zeit versuchen die Ärzte, das Leben zu retten und die Gesundheit wieder herzustellen. Damit gibt es noch Hoffnung auf Heilung. Aus diesen Gründen ist in diesen Tagen eine PV unrelevant. Doch die Ursache ist so massiv, dass trotz dieser Bemühungen das gesamte Gehirn abstirbt. Schließlich wird der Hirntod festgestellt. Damit ist die Möglichkeit auf Organspende offen.

Mit einem Ja auf dem Organspendeausweis (OSA) sagen die Menschen nicht nur Ja zur Organspende, sondern auch dazu, dass sie nach der Feststellung des Hirntods bis zur Organentnahme für einige Stunden intensivmedizinisch behandelt werden. So wurde im Jahre 2012 bei 27,5% der Organspender die Organentnahme binnen 12 Stunden nach der Feststellung des Hirntods begonnen, bei 42,6% erfolgte dies binnen 12-18 Stunden, bei 15,4% binnen 18-24 Stunden, bei 14,5% dauerte es länger als 24 Stunden. (Quelle: Jahresbericht der DSO 2012)

Patientenverfügung (PV)

Der Patient verliert seine Fähigkeit der Selbstbestimmung. D.h. er kann nicht mehr selbst bestimmen, welcher Behandlung er zustimmt und welche er ablehnt. Für diesen Fall wurde die Patientenverfügung (PV) verfasst. Sie regelt grob, was die Ärzte unterlassen sollen. Ein in der PV genannter Bevollmächtigter soll als Ansprechperson für die Ärzte die konkreten Situationen regeln.

Inhaltliche Prognosen

Inhaltlich lehnen PV die Weiterbehandlung bzw. bestimmt Behandlungen ab,

1. wenn der unaufhaltsame Sterbeprozess eingesetzt hat, oder
2. wenn sich der Patient im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befindet, oder
3. wenn die Prognose ein Zustand ohne Kommunikationsfähigkeit lautet (z.B. apallisches Syndrom, oder
4. wenn die Prognose ein Pflegefall mit große Behinderung ist, oder
5. wenn die Prognose ein Pflegefall ist.

Wie diese Aufzählung zeigt, kann die zu erwartende Besserung einen sehr großen Spielraum haben. So ist die Christliche Patientenvorsorge (CPV) nur für die beiden ersten Punkte bestimmt. Andere PV hingegen lehnen eine Weiterbehandlung bereits ab, wenn die Prognose ein Pflegefall ist.

Abgelehnte bzw. abgebrochene Behandlungen

Häufig genannte Behandlungen, die im Ereignisfall abgelehnt oder gar abgebrochen werden sollen, sind (ausgewählt aus Seite 5 der CPV):

• Wiederbelebungsmaßnahmen sollen unterlassen werden.
• Es soll keine künstliche Ernährung durch ärztliche Eingriffe (z. B. weder über eine Sonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, noch über die Venen) erfolgen.
• Auf künstliche Beatmung soll verzichtet werden, aber Medikamente zur Linderung der Atemnot sollen verabreicht werden. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
• Es soll keine Dialyse durchgeführt werden bzw. eine schon eingeleitete Dialyse soll eingestellt werden.

Wenn ein Arzt ohne PV oder gerichtliche Betreuung eines hiervon unterlässt, begeht er den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung mit Todesfolge und kann nach § 323c StGB "mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft" werden. - Die PV wahrt somit einerseits das Selbstbestimmungsrecht jedes Patienten, andererseits bewahrt es den behandelnden Arzt vor einer Strafverfolgung.

Patientenverfügung und Organspende

Es geht weniger um die Stunden zwischen Feststellung des Hirntodes und dem Beginn der Organentnahme,sondern vielmehr um Feststellung eines Zustandes, der nach PV ein sofortiges Ende der Therapie wünscht. Der Patient besitzt neben der PV auch einen OSA, in dem er sich zur Organspende bereit erklärt. Die Ärzte erwarten den baldigen Eintritt des Hirntodes. Damit ergibt sich diese Situation:

• Die PV fordert die Beendigung der Therapie.
• Der Wille zur Organspende erfordert die Fortsetzung der Therapie bis zum Eintritt des Hirntodes und zur Organentnahme.

Wie lange soll man auf den Eintritt des Hirntodes warten? Stunden, Tage oder gar Wochen? Je nach Inhalt der PV ergeben sich diese vorstellbaren Situationen:

• In der PV keine Angabe zur Organentnahme
  In diesem Fall besteht ein unlösbarer Konflikt zwischen PV und OSA. Daher würde man in diesem Falle von Seiten der Klinik das Ende der Therapie anstreben.
• Zustimmung zur Organspende ohne Zeitangabe
  In der PV ist eine Zustimmung zur Organspende angegeben, aber ohne Zeitangabe. Daher würde man einige wenige Tage warten, ob der Hirntod eintritt. Wenn der Hirntod binnen dieser Frist eingetreten ist, würde eine Organentnahme erfolgen. Andernfalls würde die Therapie beendet werden.
• Zustimmung zur Organentnahme mit vager Zeitangabe
  In der PV ist eine Zustimmung zur Organspende mit vager Zeitangabe angegeben. Was heißt nun "wenige Tage"? Sind dies nur 3 Tage, oder auch 7 Tage oder auch 14 Tage? Wenn der Hirntod spät oder nie eintritt, gibt es ein unlösbares Problem.
• Zustimmung zur Organentnahme mit klarer Zeitangabe
  In der PV ist eine Zustimmung zur Organspende mit fester Zeitangabe angegeben. Wenn da "max. 2 Tage" steht, muss nach 24 Stunden die Therapie beendet werden, auch wenn nach 28 Stunden der Hirntod eintreten würde. Hier gibt es eine klare Handlungsanweisung. Diese kann jedoch an der Bereitschaft zur Organspende wegen der zu kurz gefassten Zeitvorgabe vorbeigehen.
• Zustimmung zur Organentnahme bis zum Eintritt des Hirntodes
  In der PV ist eine Zustimmung zur Organspende bis zum Eintritt des Hirntodes angegeben. Dies ist zwar eine klare Aussage, aber was ist, wenn der Hirntod auch nach Wochen nicht eintritt?

Kritiker des Hirntods

Kritiker des Hirntods betonen, dass der Hirntote leben würde, dass er ein Sterbender sei, der bei der Organentnahme getötet (ermordet) werde. - Hierzu ist darauf hinzuweisen, dass ohne Zustimmung zur Organspende nach der Feststellung des Hirntods die künstliche Beatmung abgeschaltet wird. Dem Hirntoten bleibt hierauf nach wenigen Minuten das Herz stehen. Diese Beendigung der künstlichen Beatmung wäre damit auch Mord, doch hiervon hört man nichts von den Kritikern des Hirntods.

Wenn es den Kritikern des Hirntods wirklich um das Lebensende ginge, dann müssten sie in noch stärkerem Maße gegen die PV ankämpfen, denn wie aus der obigen Grafik deutlich ersichtlich ist, wird die PV lange vor dem Hirntod wirksam. Dies wird an der sehr eng gefassten Regelung der CPV deutlich gemacht:

Patientenverfügung	Hirntod
Im unabwendbaren, unmittelbaren Sterbeprozess: Bewusstsein kann vorhanden sein Wahrnehmung kann vorhanden sein Bei Wegnahme aller genannten Maßnahmen kann es noch Stunden und Tage bis zum Herzstillstand dauern.	Der Hirntote: Bewusstsein ist erloschen Wahrnehmung ist erloschen Bei Abschalten der künstlichen Beatmung erfolgt der Herzstillstand binnen weniger Minuten.
Im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit: Bewusstsein kann vorhanden sein Wahrnehmung kann vorhanden sein Bei Wegnahme aller genannten Maßnahmen kann es noch Wochen und Monate bis zum Herzstillstand dauern.	Der Hirntote: Bewusstsein ist erloschen Wahrnehmung ist erloschen Bei Abschalten der künstlichen Beatmung erfolgt der Herzstillstand binnen weniger Minuten.

Hirntote im Vergleich mit Patienten, bei denen nach Patientenverfügung das Therapieende gewünscht wird.

	Fähigkeit	Patientenverfügung	Hirntod
Kommunikation	sich mitteilen können	unmöglich	unmöglich
Können	gehen, sprechen, singen, musizieren, balancieren	unmöglich	unmöglich
Wahrnehmung	sehen, hören, riechen, schmecken, tasten	möglich	unmöglich
Bewusstsein	denken, planen, erfinden, kreativ etwas erschaffen	möglich	unmöglich
Erinnerung	was man erlebt hat (DuL)	möglich	unmöglich
Wissen	was wir gelernt haben (DuL)	möglich	unmöglich
Gefühle	Liebe, Hass, Vertrauen, Angst, Hoffnung, Sorge	möglich	unmöglich
Eigenatmung	atmet selbstständig, wenn auch schwer	möglich	unmöglich
Hirnstammreflexe	Licht-, Lidschluss-, ... Atem-Reflex	vorhanden	nicht vorhanden
Homöostase	Körpertemperatur, Wasserhaushalt	gestört	sehr gestört
Herzschlag		vorhanden	vorhanden
	Verbesserung des Zustandes?	sehr unwahrscheinlich	völlig unmöglich
		gewünscht	Mord?

Das "unmöglich" ist beim Hirntod deswegen dauerhaft, weil die Gehirnzellen im Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm seit Eintritt des Hirntodes so schwer geschädigt sind, dass sie nicht nur nie wieder funktionieren werden (irreversibel). Sie befinden sich in einem so weit fortgeschritten Sterbeprozess, dass dieser unaufhaltsamen geworden ist und der nach Tagen des Hirntodes mit der Auflösung des Gehirns (Autolyse) endet.

Im Ereignisfall der CPV ist eindeutig noch Leben da, das man aufgrund der Selbstbestimmung durch Unterlassung bzw. Wegnahme medizinischer Maßnahmen vorzeitig beendet. - Aus der Sicht der Kritiker des Hirntods: Im Ereignisfall der CPV ist eindeutig mehr Leben vorhanden als beim Hirntod.

Daher ist das Verhalten der Kritiker des Hirntods auf mehreren Ebenen völlig unlogisch:

1. Es wird gegen den Hirntod argumentiert, das Thema PV aber so außer acht gelassen, bei der eindeutig mehr Leben zerstört wird.
2. Jährlich wird in Deutschland in zigtausend Fällen nach der PV vorzeitig mit eindeutig mehr Leben. Unter den Hirntoten mit eindeutig weniger Leben kommen nur rund 1.000 zur Organentnahme.
3. Es wird die Organentnahme (aktive Handlung des Arztes) als Mord bezeichnet, während die Beendigung der künstlichen Beatmung (auch aktive Handlung des Arztes) nicht als Mord bezeichnet wird.
4. Von den jährlich rund 5.000 Hirntoten in Deutschland wird bei rund 4.000 Hirntoten die künstliche Beatmung abgeschaltet (Folge: Herzstillstand binnen weniger Minuten), bei rund 1.000 erfolgt die Organentnahme. Es erfolgt in den Augen der Kritiker des Hirntods somit viermal häufiger ein Mord durch Abschalten der künstlichen Beatmung als durch Organentnahme.
5. Der Hirntote (oder seine rechtlichen Vertreter) hat der Organentnahme zugestimmt. Diese erfolgt somit auf der Rechtsgrundlage der Selbstbestimmung. Für die Abschaltung der künstlichen Beatmung liegt keine Zustimmung vor. Dies ist eine eindeutige Fremdbestimmung.

Summarisch müssen sich die Kritiker des Hirntods der Frage stellen lassen: Warum protestieren sie nicht gegen PV, bei der eindeutig Leben vorhanden ist, das mit der Umsetzung der PV beendet wird?

Hirntod und Patientenverfügung

Blickt man in die Geschichte des Hirnntodes, so findet man im Jahr 1960 die erste dokumentierte Beendigung der Therapie nach Feststellung des Hirntodes. Im Jahr 1963 erfolgte die erste Organentnahme aus einem Hirntoten. Die Beendigung der Therapie wurde somit durch eine Organentnahme durchgeführt.

1960 Pierre Wertheimer	1963 Organentnahme aus Hirntoten
Festgestellter Hirntod Beendigung der Therapie	Festgestellter Hirntod Therapieende durch Organentnahme

Ähnlich, wie in den 1960er Jahren es mit dem Hirntod begonnen hat, könnte es auch in den 2020er Jahren beginnen, das Therapieende bei vorliegender Patientenverfügung und entsprechender gewünschtem Lebensende, könnte das Therapieende durch eine Organentnahme erfolgen. Die Vorteile wären:

• es muss nicht der Hirntod abgewartet werden
• es könnten mehr Organe entnommen werden, insbesondere das Herz, da sie nicht durch die tagelange z.T. hochdosierten Behandlung geschädigt sind.
• gegenüber DCD hätte es den Vorteil, dass auch das Herz transplantiert werden könnte

heute (2018)	Zukunft (2020?)
Erfüllte Bedingung für PV Beendigung der Therapie	Erfüllte Bedingung für PV Therapieende durch Organentnahme

§ 133 BGB

Der § 133 "Auslegung einer Willenserklärung" lautet:

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Rückgang der Spenderzahlen

In einem mir vorliegenden Zeitungsartikel wird die Patientenverfügung (PV) als Ursache für den Rückgang der Organspender gesehen. Dies ist aus verschiedenen Gründen höchst unwahrscheinlich:

• Eine PV, die in medizinisch aussichtslosen Situationen die Beendigung der Therapie fordert, wird erst wirksam, wenn diese Situation vorliegt.
• Über 98% der Organspender sterben aus einem Sekundenereignis in den Hirntod. Die Medizin versucht zwar diesen Prozess aufzuhalten, aber die Schwere der Ursache macht dies unmöglich. Nach meist 3 bis 7 Tagen des Hoffens und Bangens liegt Klarheit vor: Der Hirntod ist erwiesen. Alle weiteren Maßnahmen zur Genesung sind sinnlos.
• Bis zur Feststellung des Hirntods wird von nahezu allen Angehörigen auf Heilung gehofft. Dadurch, dass der Hirntote plötzlich aus dem normalen Leben gerissen wurde, denkt bis zur Feststellung des Hirntods niemand an eine PV.
• Ist der Hirntod festgestellt, bedarf es keiner PV, denn nun wird die künstliche Beatmung sowieso abgeschaltet - es sei denn, dass eine Zustimmung zur Organspende vorliegt.
• Juristisch betrachtet endet die Gültigkeit der PV mit dem Tod des Menschen. Dies ist mit dem Hirntod gegeben. Damit aber erst wird die Zustimmung zur Organspende rechtskräftig. Der Hirntod trennt somit die Rechtsgültigkeit von PV und Organspendeausweis.

Somit kann der Rückgang der Organspende kaum auf die PV geschoben werden. Sie kann kaum die Ursache für diese Entwicklung 2012 bis 2014 sein.

Diskussion

Argumente

Einige Personen sehen in einer Patientenverfügung (PV) ohne Hinweis auf Organspende einen juristischen Widerspruch zur Zustimmung zur Organspende. Sie argumentieren:

Die PV besagt in der Regel, welche med. Maßnahmen am Lebensende oder in schwerer Krankheit mit aussichtsloser Prognose (z.B. Pflegefall) nicht durchgeführt werden sollen. Dazu gehören u.a.: Renaimation, künstliche Beatmung und künstliche Ernährung.
Die Zustimmung zur Organspende benötigt jedoch bis zur Organentnahme künstliche Beatmung, künstliche Ernährung und ggf. auch Reanimation.

Hierbei wird argumentiert, dass hier ein juristischer Widerspruch vorliegt, der ohne den Organspender nicht auflösbar ist. Dieser kann jedoch keine Entscheidung mehr fällen. - Woran soll sich nun der Arzt halten?

Diese Personen sehen eine Lösung darin, dass in allen PV der Hinweis auf Organspende aufgenommen werden soll, zusammen mit dem Hinweis, dass eine Zustimmung zur Organspende eine Fortsetzung der intensivmedizinischer Behandlung mit allen seinen Maßnahmen (auch Reanimation) beinhaltet.
Um dies umzusetzen, müssen Millionen PV neu gedruckt und ausgefüllt werden.

Vergleich mit der StVO

Im Straßenverkehr regeln Ampeln die Vorfahrt. Rot heißt Stop. Gelb heißt Achtung. Grün heißt Vorfahrt. Das lernen bereits Kinder in der Schule, zuweilen bereits im Kindergarten oder Elternhaus.

Einsatzfahrzeuge von Feuerwehr, Notarzt, Rettungswagen oder Polizei mit Blaulicht und Martinshorn ist jedoch Vorfahrt zu gewähren, auch wenn man an der Ampel stehend Grün hat. Diese geänderte Vorfahrtsregelung steht im Zusammenhang mit dem Retten, Bergen oder Schützen von Menschenleben.

Bei der Organspende geht es eindeutig auch um das Retten von Menschenleben.

Vergleich mit der Gewebespende

In Abschnitt 3 des § 9 TPG steht:

Die mögliche Entnahme und Übertragung eines Organs hat Vorrang vor der Entnahme von Geweben; sie darf nicht durch eine Gewebeentnahme beeinträchtigt werden.

Diese Regelung sollte auch gegenüber der PV übernommen werden: Die Zustimmung zur Organspende hat gegenüber jeder Äußerung einer PV Vorrang.

Schwangere Hirntote

Wenn eine schwangere Hirntote eine PV mit dem Ziel ausgefüllt hat, dass jede medizinische Behandlung sofort abgebrochen wird, wenn ihr Weiterleben mit Bewusstsein nicht mehr möglich ist, müsste dies nach der Feststellung des Hirntods geschehen.

Es wird jedoch trotz einer solchen PV die schwangere Hirntote weiterbehandelt, weil es darum geht, das Leben des Kindes zu retten. Bis zu dessen Entbindung wird daher mit intensivmedizinischen Maßnahmen der Blutkreislauf der Schwangeren versucht aufrecht zu erhalten. Erst mit der Geburt des Kindes wird die künstliche Beatmung abgeschaltet.

Bei schwangeren Hirntoten wird versucht, das eine Menschenleben zu retten. Bei einer Organspende wird durch die Mehrorganentnahme im Durchschnitt drei Menschenleben gerettet. Alleine aus diesem Grunde ist ein "Ja" zur Organentnahme gewichtiger anzusehen als die Geburt des einen Kindes. Daher sollte der Organspende gegenüber der PV auf jeden Fall Vorrang gegeben werden.

D/A/CH im Vergleich

Es gilt an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass in D/A/CH den Hirntod als Gesamthirntod definiert haben und dass die Patientenverfügung (PV) in allen drei Nationen eine rechtsverbindliche Willenserklärung eines Menschen ist. Damit ist die Ausgangslage in allen drei Nationen gleich.

Grundsätzlich wird jeder Patient auf einer Intensivstation mit dem Ziel "Heilung" therapiert. Bei infauster Prognose wird entweder die Therapie abgebrochen oder die Hirntoddiagnostik durchgeführt.

Deutschland	Österreich	Schweiz
Keine klare gesetzliche Regelung.	Keine klare gesetzliche Regelung.	Keine klare gesetzliche Regelung.
Durchführung der Hirntoddiagnostik
Kritiker betonen, dass die PV in aussichtslosen Situationen die PV meist Beendigung der Therapie fordert. Damit sei oft die Durchführung der Hirntoddiagnostik bereits ein Widerspruch zur PV.		Die Durchführung der Hirntoddiagnostik wird nicht als Widerspruch zur PV gesehen.
Stunden bis zur Organentnahme
Ist der Hirntod festgestellt, fordert die PV meist die Beendigung der Therapie. Dies stünde im Widerspruch zur Bereitschaft, seine Organe zu spenden. Die Kritiker fordern einen Vorrang der PV gegenüber der Organspende.		Nach der Feststellung des Hirntods ist er kein Patient, sondern ein Toter.
Folgen
Da es juristisch eine ungeklärte Situation ist, enthalten viele neuen PV die Wahlmöglichkeit, dass im Falle des Hirntods bis zur Organentnahme weiterbehandelt werden soll. Für ältere PV wurden entsprechende Aufkleber erstellt, die mit Datum und Unterschrift die nötige Rechtssicherheit herstellen.		Nach Feststellung des Hirntods erfolgen weder lebenserhaltende noch lebensverlängernde Maßnahmen, sondern organerhaltende Maßnahmen. Daher: kein Handlungsbedarf
Es wird auf unterer Ebene (Volk) ein Aktionismus betrieben, weil die Legislative keine juristische Klärung zwischen PV und Organspende geschaffen hat.		entfällt
Der Organspende in Deutschland würde es gut tun, in das TPG dem Vorrang der Organspende gegenüber der PV festzulegen.		entfällt

Lösung

Wenn ein Hirntoter eine PV ohne Hinweis auf Organspende hat und eine Zustimmung zur Organspende, so sollte in jedem Fall die Zustimmung zur Organspende Vorrang haben. Dies sollte gesetzlich festgelegt werden, z.B. im TPG.

Was im Straßenverkehr und bei schwangeren Hirntoten möglich ist, sollte auch bei der Organspende möglich sein: Dem Leben eindeutig den Vorrang zu geben.

Der Tod als Grenze im Rechtswesen

Im Rechtswesen ist der Tod eine deutliche Grenze. Die einen Rechtsbestimmungen enden mit dem Tod (z.B. Versicherungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Patient, Patientenverfügung), die anderen Rechtsbestimmungen beginnen mit dem Tod (z.B. Testament, Zustimmung zur Organspende).

Mit dem Hirntod ist der Mensch tot. Damit endet faktisch die Gültigkeit der Patientenverfügung. Sie ist auf Tote nicht anwendbar.

Die Zustimmung zur Organspende ist nur bei Toten (Hirntoten) anwendbar.

Der Tod trennt damit deutlich Patientenverfügung von Organspende. Sie sind somit kein juristischer Widerspruch.

Anhang

Siehe auch

• Sterbeprozess